پیشگیری، تشخیص و درمان سپسیس و شوک سپتیک در بیماران بخش مراقبت‌های ویژه

• دکتر آر. فیلیپ دیلینگر، دکتر مایکل ام. لوی، دکتر ژان میشل کارلت، دکتر جولیان بایون
• ترجمه دکتر فرهاد علوی

مقدمه
سپسیس و شوک سپتیک و عوارض ناشی از پاسخ التهابی سیستمیک به عفونت یکی از علل شایع مرگ و میر و شایع‌ترین علت مرگ و میر در بخش‌های مراقبت ویژه غیر کرونری به‌ شمار می‌رود.
مطالعات نشان داده‌اند که در 10 سال اخیر علی‌رغم پیشرفت‌های صورت گرفته در زمینه شناسایی پاتوفیزیولوژی پیچیده سپسیس و افزایش توانایی‌های بالینی برای مراقبت، حمایت و درمان بیماران در بخش‌های مراقبت‌های ویژه افزایش 139 درصدی در بروز سپسیس همراه با افزایش مرگ و میر ناشی از آن دیده شده است.
عوامل مؤثر در افزایش بروز سپسیس و شوک سپتیک عبارتند از:
1. افزایش توجه و حساسیت برای تشخیص
2. افزایش تعداد بیمارانی که دچار نقص سیستم ایمنی هستند (ایدز، سوء تغذیه، الکلیسم، دیابت، بدخیمی‌ها، بیماران دریافت‌کننده پیوند)
3. افزایش استفاده از روش‌های تهاجمی در تشخیص و درمان بیماران
4. افزایش تعداد سویه‌های میکروبی مقاوم
5. افزایش تعداد افراد مسن که در معرض خطر بیشتری برای ابتلاء به این موارد.
مرگ و میر ناشی از سپسیس 90-8% برآورد شده است (35% به طور متوسط). از این مقادیر 25% مربوط به اثرات مستقیم یا عوارض ناشی از باکتریمیا و 10% باقی‌مانده ناشی از بیماری‌های زمینه‌ای است.
مرگ و میر ناشی از سپسیس با افزایش تعداد معیارهای تشخیصی سندرم پاسخ التهابی سیستمیک / SIRS، شدت بیماری و شرایط بالینی زمینه‌ای و نیز با بروز و وقوع شوک یا نارسایی ارگان‌های متعدد افزایش می‌یابد.

تعاریف
سندرم پاسخ التهابی سیستمیک
پاسخ التهابی سیستمیک به طیف وسیعی از عوارض بالینی شدید اطلاق می‌شود و با 2 یا بیش از 2 مورد از موارد زیر مشخص می‌گردد:
1) دمای بدن بیشتر از c°38 و یا کمتر از c°36
2- ضربان قلب بیشتر از 90 / دقیقه
2) RR>20/min یا PaCo2<32 mmHg
3) WBV>12000 یا WBC<4000 یاBand cell>10%

سپسیس
در مورد پاسخ التهابی سیستمیک به عفونت تأئید شده با کشت مثبت باید در نظر داشت که این علائم ناشی از پاسخ مستقیم سیستمیک به عفونت بوده و بیانگر تغییرات حاد بدن در غیاب سایر علل به‌ وجود آورنده هستنند.
تظاهرات بالینی شامل 2 مورد یا بیش از 2 مورد از موارد ذیل هستند:
1- c°T>38 یا c°T>36
2- HR> 90/min
3- RR>20/min یا PaCo2<32 mHg
4- WBC<4000 WBV>12000 یاBand cell>10%

سپسیس شدید / SIRS
اگر / SIRS سپسیس با علائم اختلال عمل ارگان‌ها، اختلال خونرسانی ارگان‌ها یا کاهش فشار خون همراه شده باشند شدید تلقی می‌شوند.
اختلال خونرسانی به ارگان‌ها ممکن است با اسیدوز لاکتیک، تغییر وضعیت هوشیاری یا کاهش برون‌ده ادراری مشخص شود.

سپسیس / SIRS القاء کننده افت فشار خون
فشار خون سیستولیک کمتر از 90 میلی‌متر جیوه یا کاهش بیش از 40 میلی‌متر جیوه از مقادیر پایه در غیاب سایر علل افت فشار خون.

شوک سپسیس / SIRS
زیر گروهی از سپسیس شدید است که با کاهش فشار خون ناشی از Sepsis/SIRS علی‌رغم تجویز مایعات داخل وریدی به‌میزان کافی همراه با اختلالات خونرسانی به ارگان‌ها مشخص می‌گردد. این اختلالات شامل اسیدوز لاکتیک، کاهش برون‌ده ادرار، تغییرات حاد در وضعیت هوشیاری و موارد مشابه هستند.
بیمارانی که تحت درمان با داروهای اینوتروپ / وازوپرسور قرار دارند ممکن است در هنگام بروز علائم اختلال خونرسانی و نارسایی ارگان‌ها فشارخون طبیعی داشته باشند لیکن این گروه نیز باید مبتلا به شوک سپتیک تلقی شوند.

سندرم نارسایی ارگان‌های متعدد
وجود اختلال عملکرد ارگان‌ها در بیمار دچار وضعیت حاد چنان‌که برقراری هموستاز بدون دخالت درمانی میسر نباشد.

میکروبیولوژی سپسیس
از دهه 1950 تا اوایل دهه 1980 میلادی موارد سپسیس به‌ طور اولیه ناشی از ارگانیسم‌های گرم منفی بود، طی سال‌های 80-1970 با وجود کاهش موارد سپسیس ارگانیسم‌های گرم منفی از علل عمده عفونت های بیمارستانی بودند.
لیکن در مطالعات بعدی که طی سال‌های 1997-1992 انجام شدند شایع‌ترین ارگانیسم‌های جداسازی شده از خون بیماران به ترتیب استافیلوکوکوس منفی و استاف اورئوس بودند. شایع‌ترین عفونت‌های بیمارستانی شامل عفونت‌های ادراری و پنومونی هر دو از علل شایع سپسیس و معمولاً ناشی از باکتری‌های گرم منفی و استاف اورئوس هستند.

تظاهرات بالینی و عوارض
سپسیس و سایر علل SIRS علائم بالینی مشابهی دارند. همان‌طور که در بخش تعاریف ذکر شد تظاهرات بالینی روش ارجح تشخیص سپسیس به‌منظور شروع به موقع درمان با آنتی‌بیوتیک و سایر درمان‌های حمایتی در اولین فرصت محسوب می‌شوند.

تظاهرات بالینی عمده در سپسیس عبارتند از:
1- تغییرات دمای بدن (تب یا هیپوترمی)
2- تاکی‌پنه یا هیپرونتیلاسیون
3- تاکی‌کاردی
4- لکوسیتوز / لکوپنی یا افزایش (Shift to Left) PMN
5- تغییرات فشار خون
6- ترومبوسیتوپنی یا اختلالات انعقادی
7- تغییر در وضعیت هوشیاری
در 40-5% (متوسط 25%) موارد سپسیس پیدایش ARDS و ALI گزارش شده است. شوک سپتیک در 40% موارد سپسیس گزارش شده و با افزایش مرگ و میر و ناتوانی بیماران همراه است. تغییر در وضعیت هوشیاری همراه با سپسیس شدید یا شوک سپتیک از نشانه‌های پیش‌آگهی بد به شمار می‌روند. تظاهرات کلیوی متنوعند و طیفی از کاهش برون‌ده ادراری تا ATN و ARF را شامل می‌شوند.

علائم نارسایی در ارگان‌های دیگر بدن عبارتند از: اختلالات حرکات دستگاه گوارش ناشی از استرس و خونریزی گوارشی
- افزایش بیلی‎روبین و آنزیم‎های کبدی
- اختلالات هماتولوژیک (DIC)
- اختلالات الکترولیتی و متابولیک
- افزایش یا کاهش قندخون، کاهش پتاسیم، سدیم، کلسیم، منیزیم، فسفات و اسیدوز لاکتیک
پیدایش نارسایی عملکرد یک یا چند ارگان در روند سپسیس می‌تواند باعث افزایش مرگ و میر و عوارض گردد.

پیش‌آگهی
پیش‌آگهی در سپسیس شدید و شوک سپتیک تابع موارد ذیل است:
1- وضعیت سلامت اولیۀ بیمار
2- پیدایش عوارض ناشی از عفونت
3- پیشگیری از کمپلیکاسیون
4- عوامل ژنتیک

فاکتورهای مستقل پیش‌بینی کننده مرتبط با افزایش مرگ و میر عبارتند از:
1- استفاده قبلی از درمان آنتی‌بیوتیک
2- هیپوترمی
3- حمایت به‌ وسیله تهویه مکانیکی
4- بالا بودن نمره آپاچی / APACHE II score در هنگام پذیرش
5- وجود نارسایی در حال پیشرفت در ارگان‌های مختلف بدن

درمان‌ها:
1. احیاء اولیه
احیاء بیمار مبتلا به اختلال خونرسانی بافتی ناشی از سپسیس شدید (افت فشار خون یا اسیدوز لاکتیک) باید بلافاصله پس از تشخیص سندرم آغاز شود و نباید تا پذیرش بیمار به بخش مراقبت‌های ویژه به تأخیر بیفتد. با مشاهده افزایش لاکتات در سرم می‌توان بیماران مبتلاء به اختلال خونرسانی بدون بدون کاهش فشار خون را شناسایی کرد.
اهداف احیاء در 6 ساعت اول عبارتند از:
1- فشار وریدی مرکزی 12-8 میلی‌متر جیوه (15-12 میلی‌متر جیوه در بیماران تحت تهویه مکانیکی)
2- فشار متوسط شریانی ≤ 65 میلی‌متر جیوه
3- برون ده ادراری ≤ 5/0 میلی‌لیتر / کیلوگرم / ساعت
4- اشباع اکسیژن خون وریدی مرکزی (SVC) یا خون مخلوط وریدی بالاتر از 70%
5- در صورت عدم دستیابی به Svo2=70% پس از اصلاح فشار خون وریدی مرکزی (12-8 میلی‌متر جیوه) می‌توان به ترتیب از موارد زیر استفاده کرد:
الف) تجویز گلبول قرمز متراکم تا رسیدن به HCT≥30%
ب) انفوزیون دوپامین تا حداکثر دوز 20 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه.

2. تشخیص
1- قبل از تجویز آنتی‎بیوتیک، نمونه‎های مناسب کشت باید تهیه و ارسال گردند.
- حداقل دو کشت خون که یکی پرکوتانئوس و نمونه دیگر از طریق هر یک از مجاری کاتترهای داخل وریدی گرفته شود (بجز مواردی که عمر کاتتر کمتر از 48 ساعت باشد).
- کشت ادرار
- کشت مایع مغزی نخاعی
- کشت ترشحات زخم
- کشت سایر مایعات بدن
در صورت رشد یک میکروارگانیسم مشابه در نمونه‌های مختلف کشت خون احتمال دخالت آن ارگانیسم در پیدایش سپسیس افزایش می‌یابد.
در صورتی که کشت نمونه گرفته شده از کاتتر زودتر (بیش از 2 ساعت) از نمونه دیگر مثبت شود احتمال آلودگی کاتتر به ‌عنوان منبع عفونت افزایش می یابد.
2- مطالعات تشخیصی مثل تصویرنگاری و نمونه‌گیری‌های مختلف برای شناسایی منشاء عفونت و نوع میکروارگانیسم باید به‌دقت انجام شود. لیکن به‌دلیل وخامت وضعیت بیماران در برخی شرایط امکان انجام بعضی اقدامات تهاجمی یا جابجایی بیمار به خارج از بخش مراقبت‌های ویژه برای مطالعات پاراکلینیکی وجود نخواهد داشت.

3. درمان آنتی‌بیوتیک
1- درمان آنتی‌بیوتیک داخل وریدی پس از ارسال نمونه‌های مناسب کشت طی یک ساعت پس از تشخیص سپسیس شدید آغاز می‌شود.
2-درمان اولیه امپیریک باید شامل آنتی‌بیوتیک‌هایی باشد که دارای قابلیت نفوذ به منشاء احتمالی عفونت باشند. این انتخاب باید بر اساس در نظرگیری موارد زیر انجام شود:
1) الگوهای حساسیت میکربی جامعه یا بیمارستان
2) سابقه بیمار (حساسیت دارویی)
3) بیماری زمینه‌ای
4) علائم سندرم بالینی.
آنتی‌بیوتیک اولیه باید دارای طیف وسیع برای پوشش تمام میکروارگانیسم‌های پاتوژن احتمالی باشد. پس از 72-48 ساعت با مشخص شدن ارگانیسم مولد عفونت و حساسیت آنتی‌بیوتیکی آن و پس از ارزیابی مجدد بالینی می‌توان به‌منظور:
1- پیشگیری از پیدایش سویه‌های میکروبی مقاوم، هحتمال افزوده شدن عفونت حاد ثانویه یا کاهش احتمال اضافه شدن یک عفونت ثانویه یا کاهش احتمال اضافه شدن عفونتی دیگر.
2- کاهش احتمال عفونت حاد
3- کاهش هزینه‌های درمان
4- کاهش اثرات مسمومیت‌زای دارو
طیف درمان آنتی‌بیوتیک را محدودتر کرد. تمام بیماران باید دوز بارگیری دارو را به‌طور کامل دریافت کنند لیکن ممکن است به‌ دلیل اختلال عمل کلیوی یا کبدی نیاز به اصلاح دوزهای بعدی برای حفظ سطح سرمی مؤثر و غیر سمی دارو وجود داشته باشند.
• دوره درمان آنتی بیوتیک بر اساس پاسخ بالینی معمولاً 10-7 روز است.
• بعضی متخصصان در بیماران آلوده به پسودومونا درمان چند دارویی را ترجیح می‌دهند.
• در بیماران نوتروپنیک مبتلا به سپسیس حاد و شوک سپتیک درمان چند دارویی مورد قبول بوده و در این بیماران درمان آنتی‌بیوتیک وسیع الطیف در طول مدت نوتروپنی باید ادامه داشته باشد.
• در صورت تشخیص یک علت غیر عفونی برای سندرم بالینی درمان آنتی‌بیوتیک باید بلافاصله متوقف شود.
• پزشکان باید در نظر داشته باشند که نتایج کشت خون در بسیاری از موارد سپسیس و شوک سپتیک ممکن است منفی باشد بنابراین تصمیم‌گیری برای ادامه، محدود کردن یا قطع درمان آنتی‌بیوتیک باید بر اساس قضاوت بالینی و نتایج سایر کشت‌ها انجام شود.

4. کنترل منشاء عفونت
1- تمام بیماران مبتلا به سپسیس شدید باید برای شناسایی منشاء عفونت قابل کنترل مثل آبسه، نسوج نکروتیک، تجهیزات آلوده یا منبعی برای آلودگی میکروبی مداوم ارزیابی شوند.
2- بسیاری از روش‌های کنترل عفونت ممکن است در بیماران دچار وضعیت بحرانی قابل تحمل نباشد از این‌رو باید روشی را انتخاب کرد که نسبت به سایر روش‌های جایگزین تغییرات فیزیولوژیک کمتری به‌دنبال داشته باشد. (مثلاً تخلیه آبسه از طریق پرکوتانئوس به‌جای روش جراحی).
3- روش‌های کنترل عفونت باید بلافاصله پس از مرحله احیاء اولیه اعمال گردند.
4- در صورتی که تجهیزات داخل عروقی به‌عنوان منشاء عفونت شناسایی شوند باید بلافاصله پس از برقراری مسیرهای جدید این ابزار خارج گردند.
5- اگر در بیمار مبتلا به سپسیس شدید و شوک سپتیک منشاء قطعی عفونت کشف نشود خارج کردن و جایگزینی تمام تجهیزات داخل عروقی باید در نظر گرفته شود.

5. مایع درمانی
1- در احیاء اولیه حجم داخل عروقی می‌توان از کریستالوئیدها یا کلوئیدهای طبیعی یا مصنوعی استفاده کرد.
2- در موارد مشکوک به کاهش حجم داخل عروقی تجویز مایعات با سرعت 500 تا 1000 میلی‌لیتر کریستالوئید یا 300 تا 500 میلی‌لیتر کلوئید در مدت 30 دقیقه و تکرار آن بر اساس پاسخ (افزایش فشار خون یا برون‌ده ادراری) یا تحمل علائم (volume Overload) بیمار توصیه می‌گردد.
3- میزان کمبود حجم داخل عروقی در بیماران مبتلا به سپسیس شدید متغیر و متفاوت است. با وجود اتساع وریدی و نشت مویرگی بسیاری از بیماران طی 24 ساعت اول نیاز به مایع درمانی تهاجمی دارند. معمولاً حجم مایع دریافتی بیش از برون‌ده ادراری بوده و نسبت دریافت / برون‌ده معیار مناسبی برای ارزیابی مایع درمانی در این مدت نخواهد بود.

6. داروهای منقبض کننده عروق
1- وقتی اصلاح حجم داخل عروقی منجر به اصلاح فشار خون و خون‌رسانی به ارگان‌ها نشود یا طی مرحله احیاء اولیه قبل از دستیابی به حجم داخل عروقی کافی، درمان با این داروها باید شروع شود.
2- تجویز نوراپی‌نفرین یا دوپامین از طریق یک کاتتر وریدی مرکزی (به‌محض دستیابی) اولین انتخاب در درمان با وازوپرسورها است.
اپی‌نفرین می‌تواند باعث افزایش ضربان و اختلال گردش خون احشایی شود.
فنیل افرین می‌تواند باعث کاهش حجم ضربه‌ای قلب شود.
دوبوتامین در بیماران مبتلاء به اختلال عمل سیستولیک میوکارد مفید است لیکن ممکن است باعث افزایش احتمال تاکی‌کاردی و آریتمی گردد.
3- در درمان سپسیس شدید نباید از دوپامین با دوز پایین برای حفاظت از کلیه استفاده کرد.
4- در صورت وجود امکانات تمام بیماران تحت درمان با وازوپرسورها باید دارای کاتتر شریانی برای کنترل مستقیم فشار خون باشند.
5- در صورت عدم دستیابی به اهداف همودینامیک پس از اصلاح حجم داخل عروقی و تجویز وازوپرسورهای معمول با دوز حداکثر، می‌توان از وازوپرسین به‌میزان 04/0 – 01/ 0 واحد بین‌المللی / دقیقه استفاده کرد. البته این دارو به هیچ عنوان نباید به‌عنوان جایگزین Dop یا NE و در اولین گام درمان مورد استفاده قرار گیرد.
6- وازوپرسین باعث کاهش SV و خون‌رسانی احشایی می‌گردد. استفاده از این دارو در بیماران دارای CI<2-2.5Lit/min/m2 نامناسب بوده و در سایر بیماران مبتلا به اختلال عملکرد قلب نیز باید با احتیاط استفاده شود. دوزهای بالاتر از 0.04 واحد / دقیقه می‌تواند منجر به ایسکمی میوکارد، کاهش شدید برون‌ده قلبی و ایست قلبی شود.

7. درمان با داروهای اینوتروپیک
در بیمارانی که پس از اصلاح حجم داخل عروقی، برون‌ده قلبی پایین داشته باشند می‌توان از دوبوتامین برای افزایش برون‌ده قلبی استفاده کرد لیکن در شرایط وجود افت فشار خون این درمان باید با تجویز وازوپرسورها توأم گردد.

8. استروئیدها
برای آن دسته از بیماران دچار شوک سپتیک که علی‌رغم اصلاح حجم داخل عروقی برای حفظ فشار خون مناسب نیاز به وازوپرسور داشته باشند درمان با استروئیدهای داخل وریدی توصیه می‌گردد. (هیدروکورتیزون 300 – 200 میلی‌گرم در روز در 2 یا 3 دوز جداگانه یا به‌صورت انفوزیون مداوم وریدی به‌ مدت 7 روز).
با تجویز ACTH/250µg و اندازه‌گیری کورتیزول سرم پس از مدت 60-30 دقیقه می‌توان بیماران مبتلا به نارسایی نسبی آدرنال را شناسایی کرد. در این گروه افزایش کورتیزول کمتر از 9 میکروگرم / دسی‌لیتر بوده و تجویز استروید با دوز استرس می‌تواند منجر به افزایش بقا شود.
* در صورت افزایش سرم کورتیزول به‌میزان بیش از 9 میکروگرم / دسی‌لیتر پس از ACTH می‌توان درمان استروئید را قطع کرد.
با توجه به شرایط بحرانی بیماران که انتظار تا آماده شدن نتایج اندازه‌گیری سرم کورتیزول را غیر ممکن می‌سازد می‌توان از دگزامتازون قبل از ACTH استفاده کرد.
پس از اصلاح شوک می‌توان دوز استروئید را کاهش داد و پس از 6 روز دارو را قطع کرد. برخی مطالعات کاهش تدریجی دارو در خاتمه درمان را توصیه می‌کنند.
استروئیدها با دوز بالاتر از هیدروکورتیزون 300 میلی‌گرم / روز نباید در درمان شوک سپتیک استفاده شود.
بعضی از متخصصان به رژیم مزبور Fludrocortisone 50µg/QID را اضافه کرده‌اند.
در غیاب شوک نباید از کورتیکواستروئیدها در درمان سپسیس استفاده کرد اما منعی برای موارد زیر وجود ندارد:
1- ادامه درمان نگه‌دارنده بیماران تحت درمان با استروئید
2- تجویز دوز استرس در بیماران دارای شرح حال مصرف استروئید یا مبتلایان به اختلال عمل آدرنال.

9.  APC
در بیمارانی که در معرض خطر مرگ و میر بالایی هستند MODS, APACHE-II≥25) یا ARDS ناشی از سپسیس( و موارد منع مصرف قطعی یا نسبی برای این دارو نداشته باشند توصیه می‌گردد.
تجویز این دارو در کودکان فاقد اثر ثابت شده است.
تجویز این دارو در بیماران جراحی شده مبتلا به نارسایی در یک ارگان و بیماران مبتلا به سپسیس با نارسایی در یک ارگان یا APACHE II<25 جایز نیست.

10. تجویز فرآورده‌های خونی
1- پس از بهبود خونرسانی نسجی با اصلاح حجم داخل عروقی و در غیاب سایر شرایط محدودکننده مثل بیماری عروق کرونر، خونریزی فعال و اسیدوز لاکتیک تجویز گلبول قرمز تنها باید برای اصلاح Hb<7g/dl برای دستیابی به Hb≈7-9g/dl استفاده شود.
2- در بیمارانی که در وضعیت حاد (6 ساعت اول) دچار کاهش اشباع اکسیژن خون مخلوط وریدی باشند هدف از تجویز RBC دستیابی به HCT≈30% است.
3- تجویز اریتروپوئتین برای اصلاح آنمی ناشی از سپسیس شدید توصیه نشده لیکن اگر بیمار سپتیک دلیل دیگری برای دریافت این دارو داشته باشد (آنمی ناشی از نارسایی رنال (تجویز آن میسر است.
4- استفاده روتین از FFP برای اصلاح اختلالات انعقادی آزمایشگاهی در غیاب خونریزی فعال یا پیش‌بینی روش‌های تهاجمی توصیه نمی‌شود.
5- آنتی‌ترومبین برای درمان سپسیس شدید و شوک سپتیک استفاده نمی‌شود.
6- تجویز Platelet در بیماران سپسیس شدید در موارد زیر کاربرد دارد:
.I PLT< 5000/mm3 با و یا بدون خونریزی
.II 30000>PLT>5000/mm3 و خطر بروز خونریزی قابل توجه
.III نیاز به PLT>50000/mm3 برای انجام اعمال جراحی یا تکنیک های تهاجمی

11. تهویه مکانیکی در ALI/ARDS ناشی از سپسیس
1- محدود کردن VT به 6 میلی‌لیتر / کیلوگرم برای حفظ Pplat<30cmH2o (تغییر از Conventinal MV به Low Tidal Volume MV باید طی 2-1 ساعت انجام شود).
2- به‌منظور رعایت محدودیت‌های VT و Pplat می توان افزایش موقت Paco2 را پذیرفت (Premissive Hypercapnia)
* افزایش حاد Paco2 می‌تواند منجر به علائم زیر گردد:
1- اتساع عروقی
2- افزایش ضربان قلب
3- افزایش فشار خون
4- افزایش برون ده قلبی
کاربرد افزایش مجاز فشار دی‌اکسید کربن شریانی در شرایط اسیدوز متابولیک محدود و در شرایط افزایش ICP ممنوع است.
3- به ‌منظور پیشگیری از کلاپس ریوی باید از مقادیر حداقل فشار مثبت انتهای بازدمی استفاده کرد. تعیین میزان مناسب PEEP به یکی از روش‌های زیر قابل قبول است:
الف) براساس کمبود اکسیژن بیمار و میزان FIO2 مورد نیاز برای برقراری اکسیژناسیون کافی.
ب) بر اساس اندازه‌گیری توراکوپولموناری کمپلیانس بر بالین بیمار به‌منظور دستیابی به بهترین میزان. (Optimal PEEP)
4- در مبتلایان به ARDS که نیاز به مقادیر مضر اکسیژن یا فشار کفه داشته باشند در صورت امکان باید قرار دادن بیمار در وضعیت پرون را در نظر داشت.
5- به‌منظور پیشگیری از VAP، در صورت امکان (عدم وجود کنترااندیکاسیون) بیماران تحت تهویه مکانیکی را باید در وضعیت نیمه نشسته با زاویه 45 درجه قرار داد.
6- از هنگام شروع تهویه مکانیکی باید برنامه‌ای برای خاتمه تدریجی آن در نظر داشت. در بیماران واجد شرایط زیر باید روزانه توانایی بیمار برای تنفس خودبخودی ارزیابی گردد (SBT) Spontaneous Breathing Trial
الف) بیداری در پاسخ به تحریک
ب) پایداری وضعیت همودینامیک (بدون نیاز به وازوپرسور)
ج) فقدان شرایط وخیم اخیر
د) پایین بودن مقادیر مورد نیاز به PEEP و Pinsp
ه) نیاز به مقادیری از اکسیژن که با اطمینان از طریق ماسک یا کانول بینی قابل فراهم کردن باشد.
SBT با به‌کارگیری مقادیر پایین PSV و CPAP مساوی 5 سانتی‌متر آب یا استفاده از T-Piece میسر است. در صورت موفقیت SBT باید شرایط بیمار برای خارج کردن لوله تراشه را بررسی کرد.

12. آرام‌بخشی، بی‌دردی و بلوک نوروماسکولر
در صورت نیاز به آرام‌بخشی در بیماران تحت تهویه مکانیکی باید پروتکل‌های شامل اهداف تعریف شده و معیارهای استاندارد ارزیابی سوبژکتیو به‌ کار گرفته شوند.
1) در هر دو روش تجویز منقطع دارو به‌صورت تک‌دوز و یا انفوزیون مداوم، به‌منظور دستیابی به اهداف از پیش تعیین شده در آرام‌بخشی باید روزانه دوره‌هایی از کاهش عمق آرام‌بخشی، بیدارسازی تدریجی و تنظیم مجدد دوز داروها اجرا گردد.
با استفاده از این برنامه‌ها طول دوره تهویه مکانیکی، اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه و فراوانی انجام تراکئوستومی کاهش خواهد یافت.
2) در بیماران سپتیک به‌منظور اجتناب از شلی عضلانی درازمدت باید در حد امکان از کاربرد داروهای شل‌کننده عضلانی اجتناب ورزید.
در صورتی که استفاده از این داروها ناگزیر باشد باید تجویز دارو از طریق انفوزیون مداوم یا تزریق منقطع تحت پایش عمق بلوک عضلانی و TOF باشد.

13. کنترل گلوکز
1- در بیماران سپسیس شدید پس از احیاء اولیه، گلوکز خون باید در مقادیر کمتر از 150 میلی‌گرم / دسی‌لیتر حفظ گردد. بهترین روش برای دستیابی به این هدف کاربرد انفوزیون مداوم انسولین با اندازه‌گیری قند خون در فواصل 60-30 دقیقه در ابتدا و تغییر آن به فواصل 4 ساعته پس از پایدار شدن غلظت گلوکز سرم است.
تجویز انفوزیون مداوم انسولین با هدف حفظ 110≥BS≥80mg/dl منجر به بهبود میزان بقای بیمار شده است. حفظ BS<150mg/dl نیز در مقایسه با مقادیر بیش از آن دارای اثرات بهبود بقا بوده است.
2- در بیماران سپسیس شدید استراتژی کنترل قند خون باید دربرگیرنده یک برنامه تغذیه با ارجحیت روش گوارشی یا روده‌ای باشد.
برای به حداقل رساندن احتمال هیپوگلیسمی از تجویز مداوم گلوکز (انفوزیون دکستروز 10-5%) و شروع تغذیه روده‌ای در اولین فرصت ممکن می‌توان سود جست، به‌ شرطی که بیمار در زمان تصمیم‌گیری دچار هایپرگلیسمی شدید نباشد.

14. جایگزینی کلیوی
1- در نارسایی حاد کلیوی به شرط پایداری وضعیت همودینامیک روش‌های هموفیلتراسیون مداوم وریدی – یا همودیالیز منقطع دارای ارزش معادل هستند. لیکن در CVVH برقراری تعادل مایعات در بیماران سپتیک که از نظر همودینامیک ناپایدار باشند، آسان‌تر خواهد بود.

15. درمان با بی‌کربنات
تجویز بی‌کربنات به‌منظور بهبود وضعیت همودینامیک یا کاهش نیاز به وازوپرسور در شرایط اسیدوز لاکتیک ناشی از اختلال خونرسانی بافتی با pH≥7.15 توصیه نمی گردد. تأثیر بی‌کربنات بر متغیرهای فوق در اسیدیته‌های پایین‌تر و نیز تأثیر بر نتایج بالینی در هر pH مطالعه نشده است.

DVT .16 پروفیلاکسی پیشگیری از ترومبوز وریدی عمقی
پیشگیری از DVT در بیماران سپسیس شدید با تجویز دوز پایین هپارین با وزن مولکولی پایین قابل اجرا است.
در بیمارانی که منع مصرف هپارین (مثل ترومبوسیتوپنی، اختلال انعقادی شدید، خونریزی فعال یا ICH اخیر) وجود داشته باشد استفاده از ابزار مکانیکی پیشگیری کننده (جوراب‌های فشاری یا (Intermittent Compression Device کاربرد دارد.
استفاده از این ابزار در بیماران مبتلا به بیماری‌های عروقی محیطی ممنوع است.
در بیماران با ریسک بالا که دچار سپسیس و دارای سابقه DVT باشند استفاده توأم از روش‌های دارویی و مکانیکی توصیه می‌گردد.

17. پروفیلاکسی استرس اولسر 
پیشگیری از استرس اولسر باید در مورد تمامی بیماران دچار سپسیس شدید اجرا گردد و مهارکننده‌های H2 در این مورد داروی انتخابی محسوب می‌شوند. تأثیر این داروها بیشتر از سوکرالفات بوده اما این تأثیر با داروهای مهارکننده پمپ پروتون مقایسه نشده است.

18. ملاحظات مربوط به کودکان
18-1- تهویه مکانیکی
خردسالان و نوزادان به‌دلیل پایین بودن FRC در شرایط سپسیس شدید نیازمند لوله‌گذاری زودهنگام هستند. اصول مراقبت از ریه در این مورد مشابه بالغین بوده به‌علاوه در نوزادان نارس اجتناب از افزایش بیش از حد فشار دی‌اکسید کربن به‌منظور پیشگیری از آسیب شبکیه باید در نظر گرفته شود.

18-2- اصلاح مایعات
- برقراری مسیر وریدی مناسب در اطفال ممکن است دشوار و وقت‌گیر باشد.
- استفاده از کریستالوئیدها و کلوئیدها از نظر تأثیر در بقای کودکان مبتلا به شوک تفاوتی ندارد لیکن زمان لازم برای برطرف شدن وضعیت شوک در بیمارانی که سرم رینگر لاکتات دریافت کرده بودند بیشتر از سایرین بوده است.
استفاده از کلوئیدها در بیمارانی که دچار کاهش شدید فشار نبض باشند توصیه شده است. در ابتدا مایعات را به صورت تک‌دوز با حجم 20 میلی‌لیتر / کیلوگرم در طی 10-5 دقیقه تجویز کرده و معیارهای بالینی ضربان قلب، برون‌ده ادراری، سطح هوشیاری و Capillary Refill را ازیابی کنید. کمبود حجم داخل عروقی در چنین شرایطی شدید بوده و نیاز به 40 تا 60 میلی‌گرم / کیلوگرم مایع دور از انتظار نیست.
کودکان فشار خون پایین‌تری نسبت به بالغین دارند و به واسطه انقباض عروقی و افزایش ضربان قلب قادر به تطابق بیشتری برای پیشگیری از افت فشار خون هستند، از این‌رو:
- فشار خون به تنهایی معیار مناسبی برای ارزیابی حجم داخل عروقی نیست.
- در صورت افت فشار خون در کودکان، کلاپس قلبی – عروقی به‌سرعت رخ خواهد داد.
- وقوع هپاتومگالی در کودکان تحت درمان می‌تواند نشانه ای از اورلود حجم و راهنمای بالینی مناسبی برای خاتمه تجویز مایعات باشد.

18-3- وازوپرسور / اینوتروپ
کودکان مبتلا به سپسیس شدید ممکن است دچار یکی از وضعیت‌های همودینامیک زیر باشند:
- افزایش مقاومت عروق محیطی و کاهش برون‌ده قلبی
- کاهش مقاومت عروق محیطی و افزایش برون‌ده قلبی
- کاهش مقاومت عروق محیطی و کاهش برون‌ده قلبی
در صورت تداوم شوک پس از اصلاح حجم داخل عروقی به‌ میزان کافی با توجه به شرایط فوق می‌توان از تجویز توأم یک داروی اینوتروپ با یک داروی وازوپرسور یا وازودیلاتور سود جست.
- دوپامین: نخستین داروی انتخابی در درمان کودکان مبتلا به شوک مقاوم به تجویز مایعات است.
- اپی‌نفرین و نوراپی‌نفرین: این داروها ممکن است باعث برگشت شوک مقاوم به دوپامین شوند.
- دوبوتامین: می‌تواند در شرایط کاهش برون‌ده قلبی مؤثر باشد.
- وازودیلاتورها: در کودکانی که علی‌رغم اصلاح مایعات دچار افزایش مقاومت عروق محیطی و ناپایداری وضعیت همودینامیک باشند، می‌توانند باعث برگشت شوک شوند.
نیتروپروساید و نیتروگلیسیرین داروهای انتخابی در چنین شرایطی هستند.
در صورتی که پس از تجویز اپی‌نفرین و یک داروی نیترووازودیلاتور، کودک در یک وضعیت فشار خون طبیعی با افزایش SVR و کاهش CO باقی بماند استفاده از مهارکننده‌های فسفودی‌استراز را باید حتماً در نظر داشت. پنتوکسیفیلین با تجویز 6 ساعت در روز به‌مدت پنج روز باعث بهبود فرجام در نوزادان نارس مبتلا به سپسیس شده است.

18-4- اهداف درمان
نتایج مطلوب از درمان مناسب عبارتند از:
- Capillary refill < 2 ثانیه
- تعداد نبض طبیعی (بدون وجود اختلاف بین نبض‌های مرکزی و محیطی)
- گرم بودن انتهای اندام
- برون‌ده ادراری > 1 میلی‌لیتر / کیلوگرم / ساعت
- وضعیت هوشیاری طبیعی
- کاهش لاکتات سرم و افزایش Base deficit
- اشباع اکسیژن خون مخلوط وریدی Svo2>70%
در بیماران مبتلا به کاهش اکسیژن شریانی مثل بیماری‌های سیانوتیک مادرزادی قلب یا بیماری‌های شدید ریوی، اختلاف محتوای اکسیژن خون شریانی و وریدی معیاری مناسب‌تر از Svo2 برای ارزیابی برون‌ده قلبی کافی است.
- 6< اندکس قلبی < 303 لیتر در دقیقه به ازاء هر متر مربع سطح بدن.
- فشار پرفیوژن (اختلاف فشار متوسط شریانی و فشار وریدی مرکزی) طبیعی با توجه به سن

18-5- استروئیدها
در کودکان مبتلا به شوک مقاوم به تجویز کاتکول‌آمین ، مشکوک یا دارای سابقه محرز نارسایی آدرنال استفاده از استروئید توصیه می‌شود. بیماران در معرض خطر نارسایی آدرنال عبارتند از:
- کودکان مبتلا به شوک سپتیک شدید و پورپورا
- کودکانی که قبلاً به‌دلیل بیماری‌های مزمن تحت درمان با استروئید بوده‌اند.
- کودکان مبتلا به اختلالات آدرنال و هیپوفیز
نارسایی آدرنال در شرایط شوک سپتیک مقاوم به کاتکول‌آمین با معیارهای زیر مشخص می‌شود:
- Random Total Cortisol<18µg/dl (496 nmol/L)
- ≤9µ/dl (248 n mol/L) افزایش کورتیزول سرم 60-30 دقیقه پس از تست ACTH
دوزهای پیشنهادی بر اساس شرایط متنوع بوده و طیفی از 1 تا 2 میلی‌گرم / کیلوگرم (دوز استرس) تا 50 میلی‌گرم / کیلوگرم (دوز شوک) را در بر می‌گیرد.

18-6- پروتئین فعال شده سی
مطالعه تجویز rh APC در کودکان به‌دلیل عدم وجود اختلاف در مرگ و میر نسبت به دارونما فعلاً متوقف شده است.

18-7- (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor   (GMCSF
استفاده از این دارو در بیماران دچار سپسیس نوروپنیک ناشی از شیمی‌درمانی یا اختلال ایمنی اولیه توصیه شده است.
درمان 7 روزه در نوزادان مبتلا به سپسیس دارای ANC<1500/µl منجر به بهبود فرجام شده است.

18-8- پیشگیری از DVT
اکثر موارد DVT در کودکان مربوط به کاتترهای وریدی مرکز هستند. در 25% از کودکانی که کاتتر وریدی فمورال دارند DVT گزارش شده لیکن اطلاعاتی در مورد کاربرد هپارین برای پیشگیری از DVT در این گروه سنی موجود نیست.

18-9- پیشگیری از استرس اولسر
فراوانی بروز این عارضه در اطفال مشابه بالغین بوده و بیماران تحت تهویه مکانیکی یا مبتلایان به اختلالات انعقادی در معرض خطر بیشتری قرار دارند. پس پیشگیری در کودکان نیز ضروری است. داروی انتخابی مانند سایر گروه‌های سنی مهار کننده‌های H2 است.

18-10- درمان جایگزینی کلیوی
هموفیلتراسیون مداوم وریدی ممکن است برای جایگزینی عمل کلیه از نظر بالینی مناسب باشد لیکن هیچ مطالعه گسترده‌ای (RCT) در این زمینه انجام نشده است.

18-11- کنترل قند خون
کودکان در هنگام محرومیت از تغذیه و وابستگی به مایعات داخل وریدی در معرض هیپوگلیسمی هستند.
- مایعات نگهدارنده بیمار را از محلول گلوکز 10% / سدیم کلراید 0.45% فراهم کنید.
- حداقل 6-4 میلی‌گرم / کیلوگرم / دقیقه گلوکز از طریق مایعات وریدی برای بیمار تأمین گردد.

18-12- بی‌دردی و آرام‌بخشی
بی‌دردی و آرام‌بخشی به‌عنوان اصول استاندارد بیماران تحت تهویه مکانیکی مورد استفاده قرار می‌گیرند.

18-13- فرآورده‌های خونی
هموگلوبین را باید مناسب سن بیمار حفظ کرد. (>10g/dLit)

18-14- ایمونوگلوبولین تزریقی داخل وریدی
اگرچه تجویز ایمونوگلوبولین اینتراونوس پولی‌کلونال براساس گزارش‌های موجود باعث کاهش مرگ و میر و نیز به‌عنوان یک درمان کمکی مطرح شده لیکن اطلاعات کافی برای استفاده از آن در کودکان وجود ندارد.

18-15- ECMO
اکسیژناسیون برون‌پیکری در کودکان مبتلا به سپسیس مورد استفاده قرار گرفته است اما تأثیر آن چندان روشن نیست.

Source:
R. Philip Dellinger, MD; Mitchel M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD, et al: Surviving Sepsis Campaign: Interna-tional Guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critcal Care Medicine 2008; Vol. 36, No. 1: 296-327.