دسته بندی ها
Search - Contacts
مقالات و اخبار
Search - News Feeds
واژه نامه
تگ ها

آسم – علایم، علل، تشخیص، و درمان (2)

آسم، سیستم تنفسی، توئفیلین، آلبوترول، تست آلرژی، تست‎های عملکرد ریه، برونکودلاتور،  کورتیکوستروئیدهای استنشاقی، لکوترین، آگونیست بتا، تروموپلاستی برونکیال، تئوفیلین، مثل فلوتیکازون - سالمترول (ادویر دیسکوس)، بودزوناید - فورموترول (سیمبیکورت) و فورموترول

برنامۀ درمان بیمار باید انعطاف‎پذیر باشد و بر اساس تغییرات ایجاد شده در علایم تنظیم شود

مقالات آسم / سیستم تنفسی

• مایو کلینیک
• ترجمه هامیک رادیان

برای مطالعه بخش نخست مقاله روی همین سطر کلیک کنید

تشخیص آسم
معاینۀ بالینی
برای خارج کردن دیگر اختلالات محتمل - مثل عفونت سیستم تنفسی یا بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) - دکتر یک معاینۀ بالینی انجام داده و پرسش‌هایی در مورد نشانه‎ها و علایم مبتلابه بیمار و نیز در مورد دیگر مسائل سلامت مطرح می‎کند.

تست‎های بررسی عملکرد ریه
در عین حال ممکن است به بیمار تست‎های عملکرد ریه برای تعیین میزان حرکت هوا در دم و بازدم تنفسی داده شود. این تست‎ها می‎توانند شامل موارد زیر باشند:
• اسپیرومتری. این تست از طریق بررسی میزان هوای قابل بازدم پس از تنفس عمیق و چگونگی میزان سرعت بازدم بیمار میزان باریک شدن لوله‎های برونکیال را تخمین می‎زند.
• اوج جریان. سنجشگر اوج جریان دستگاهی ساده است که میزان شدت هوای بازدم بیمار را اندازه‎گیری می‏کند. کمتر از میزان معمول بودن اوج جریان نشانه‎ای از آن است که ریه‎های بیمار قادر به عملکرد مناسب نیست و نیز اینکه آسم فرد ممکن است در حال تشدید باشد. در این وضعیت دکتر دستوراتی در مورد چگونگی پیگیری وضعیت و مقابله با خوانش پایین بودن اوج جریان ارائه می‎دهد.
تست‎های عملکرد ریه پیش و پس از مصرف دارویی به نام برونکودیلاتور مثل آلبوترول برای باز کردن راه‎های هوایی، انجام می‎شوند. اگر عملکرد ریۀ فرد بر اثر استفاده از برونکودیلاتور بهبود یابد، احتمال ابتلاء وی به آسم مطرح خواهد بود.

دیگر تست‎ها
دیگر تست‎های مورد استفاده برای تشخیص آسم عبارتند از:
• چالش متاکولین. متاکولین به عنوان یک محرک آسم شناخته می‎شود که در هنگام استنشاق باعث ایجاد محدودیت خفیف در راه‎های هوایی می‎شود. اگر فرد به متاکولین واکنش نشان دهد، وی احتمالاً دچار آسم است. از این تست ممکن است حتی در صورت نرمال بودن نتیجۀ تست عملکرد ریۀ اولیه نیز استفاده شود.
• تست نایتریک اکساید. این تست اگرچه در سطح گسترده در دسترس نیست، مقدار گاز نایتریک اکساید را که ممکن است در تنفس فرد موجود باشد اندازه‎گیری می‎کند. وقتی راه‎های هوایی فرد ملتهب می‎شوند که این خود یکی از نشانه‎های آسم است، وی ممکن است بیش از سطح نرمال دارای گاز مزبور باشد.
• تست‎های تصویربرداری. تست اشعۀ ایکس و CT اسکن ریه‎ها و حفرات بینی (سینوس‌ها) می‎توانند هر ناهنجاری ساختاری یا بیماری (مثل عفونت) را که قادرند باعث تشدید مشکلات تنفسی شوند شناسایی کنند.
• تست آلرژی. این آزمایش را می‎توان از طریق تست پوست یا خون انجام داد. تست‎های آلرژی می‎توانند وجود آلرژی به حیوانات خانگی، غبار، کپک و گرده را شناسایی کنند. اگر محرک‎های مهمی برای این مورد شناسایی شوند این وضعیت می‎تواند به توصیه برای انجام ایمنی‎درمانی نسبت به مواد آلرژی‎زا منجر شود.
ائوزینوفیل‎های خلط. این تست به بررسی وضعیت برخی سلول‏های سفید خون (ائوزینوفیل‏ها) در ترکیب بزاق و مخاط (خلط) خارج شده در طول سرفه می‎پردازد. ائوزینوفیل‎ها در هنگام توسعۀ علایم وجود دارند و در هنگام استفاده از تکنیک رنگ رُز قابل رویتند.
• تست‎های تحریک ورزش و آسم القاء شده توسط سرما. در این تـست‎ها دکتر میزان انسداد راه هوایی را پیش و پس از انجام فعالیت فیزیکی شدید پس از چند بار تنفس در هوای سرد اندازه‎گیری می‎کند.

آسم چگونه طبقه‎بندی می‎شود
برای طبقه‎بندی شدت آسم فرد، دکتر پاسخ‎های بیمار به پرسش‌هایی در مورد علایم (مثل تعداد دفعات دچار شدن به حملات آسم، فاصلۀ میان این حملات و میزان وخامت آنها) را در کنار نتایج معاینۀ بالینی و تست‎های تشخیصی در مد نظر قرار می‎دهد.
تعیین میزان شدت آسم به پزشک کمک می‎کند تا بهترین برنامۀ درمانی را برای بیمار انتخاب کند. شدت آسم به مرور زمان تغییر می‎کند و لاجرم برنامۀ درمان نیاز به تغییراتی دارد.
آسم در چهار دستۀ کلی طبقه‌بندی می‎شود که در جدول زیر تشریح شده‌اند:

 طبقه‎بندی آسم  نشانه‌ها و علایم
 متناوب خفیف  علایم خفیف تا دو روز در هفته و دو شب در طول ماه
 مداوم خفیف  علایم بیش از دو بار در هفته، اما نه بیش از یک بار در طول یک روز واحد
 مداوم متوسط  علایم روزی یک بار و بیش از یک شب در طول هفته
 مداوم شدید  علایم در سراسر روز در اغلب روزها و مکرراً در طول شب


درمان آسم

پیشگیری و کنترل درازمدت کلید متوقف کردن حملات آسم پیش از آغاز آنها محسوب می‎شود. درمان به طور معمول شامل آموزش شناسایی محرک‎ها، برداشتن گام‎هایی برای اجتناب از مواجهه با محرک‎های مزبور و پیگیری وضعیت تنفسی برای حصول اطمینان از تحت کنترل قرار داشتن علایم آسم با استفاده از مصرف روزمرۀ داور است.

دارو
انتخاب و تجویز داروی صحیح برای بیمار بستگی به برخی موارد مثل سن، علایم، محرک‎های آسم و آنچه بهترین کارآیی را در تحت کنترل نگه داشتن آسم نشان می‎دهد، دارد.
استفادۀ درازمدت و پیشگیرانه از دارو میزان التهاب در راه‎های هوایی را که به بروز علایم منجر می‎شوند، کاهش می‎دهد. مسکن‎های استنشاقی سریع‎‏العمل (برونکودیلاتورها) به سرعت راه‎های هوایی را که بسته بودن آنها باعث محدودیت تنفسی می‎شود باز می‎کنند. در برخی موارد استفاده از داروهای آلرژی ضروری است.
داروهای کنترل آسم در درازمدت، عموماً به صورت روزانه مصرف می‎شود و اساس درمان آسم محسوب می‎شوند. این داروها بر یک مبنای روز به روز آسم را تحت کنترل نگه می‎دارند و میزان احتمال ابتلاء به حملات آسم را کاهش می‎دهند. انواع داروهای مورد استفاده در درازمدت برای آسم شامل موارد زیر است:
• کورتیکوستروئیدهای استنشاقی. این داروهای ضد التهابی موارد زیر را شامل می‎شوند: داروهای شامل فلوتیکازون (فلوناز، فلوونت HFA)، بادسوناید (پالمیکورت فلکسهالر، رینوکورت)، فلونیسولید (آئروسپان HFA)، سیکلسونید (آلوسکو، امناریس، زتونا)، بکلومتازون (کیوناسل، کیووار)، مومتازون (اسمانکس) و فلوتیکازون فورات (ارنوآیتی الیپتا).
بیمار ممکن است برای به حداکثر رسیدن فواید حاصل از مصرف آنها ناچار باشد تا برای چندین هفته پس از آغاز مصرف آنها صبر کند. خلاف کورتیکوستروئیدهای خوراکی، این داروهای کورتیکوستروئیدی دارای ریسک عوارض جانبی نسبتاً کمی هستند و در نتیجه عموماً برای استفاده در درازمدت مناسبند.
• تعدیل کننده‌های لکوترین. این داروهای خوراکی - شامل مونتلوکاست (سینگیولر)، زافریلوکاست (اکولات) و زیلتون (زیفلو) - باعث تسکین علایم آسم به مدت 24 ساعت می‎شوند.
در موارد نادر این داروها با واکنش‎های روانی مانند سراسیمگی، پرخاشگری، توهم، افسردگی و تفکرات خودکشی مرتبط شده‎اند. بیماران باید در مورد هر واکنش غیر معمول به پزشک مراجعه کنند.
• آگونیست‎های طولانی اثر بتا. این داروهای استنشاقی شامل سالمترول (سیریونت) و فورموترول (فورادیل، پرفورومیست) راه‎های هوایی را باز می‎کنند.
برخی تحقیقات نشان می‎دهند که این داروها ممکن است ریسک حملۀ شدید آسم را افزایش دهند، بنابراین آنها را باید در ترکیب با یک کورتیکوستروئید استنشاقی مورد مصرف قرار داد. و از آنجا که این داروها می‎توانند باعث ماسکه شدن تخریب آسم شوند آنها را نباید در موارد حملات شدید آسم استفاده کرد.
• داروهای استنشاقی ترکیبی. این داروها - مثل فلوتیکازون - سالمترول (ادویر دیسکوس)، بودزوناید - فورموترول (سیمبیکورت) و فورموترول - مومتازون (دولرا) - حاوی یک آگونیست طولانی اثر بتا به همراه یک کورتیکوستروئید هستند. از آنجا که این ترکیبات استنشاقی حاوی آگونیست‎های طولانی اثر بتا هستند، ممکن است ریسک حملات شدید آسم را در بیمار افزایش دهند.
• تئوفیلین. تئوفیلین (تئو - 24، الیکسوفیلین، و مابقی) یک قرص برای مصرف روزانه است به باز نگه داشتن راه‎های هوایی (برونکودیلاتور) از طریق شل کردن عضلات پیرامون راه‌های هوایی کمک می‎کند. مصرف این قرص در حال حاضر هم‌اندازۀ سالیان گذشته رایج نیست.
داروهای تسکین دهندۀ (نجات‎بخش) برای موارد نیاز به تسکین سریع علایم در طول حملات آسم - یا پیش از آغاز ورزش در صورت تجویز پزشک - به کار می‎روند. انواع داروهای مزبور عبارتند از:
• آگونیست‎های کوتاه اثر بتا. این برونکودیلاتورهای کوتاه اثر در فاصلۀ حدود یک دقیقه برای ایجاد تسکین در کوران حملات آسم عمل می‎کنند. داروهای مزبور شامل آلبوترول (پروآیر HFA، و مابقی) و لوابوترول (اگزوپنکس) است.
آگونیست‎های کوتاه اثر بتا را می‌‏توان با استفاده از یک دستگاه استنشاقی قابل حمل یا نبولایزر - ماشینی که داروهای آسم را به یک غبار یا مه رقیق تبدیل می‎کند - مصرف کرد. کارکرد این دستگاه باعث می‎شود تا بیمار بتواند دارو را از پشت ماسک یا دهن‎گیر مصرف کند.
• ایپراتروپیوم (اتروونت). همانند دیگر انواع برونکودیلاتور، ایپراتروپیوم برای شل کردن راه‎های هوایی به سرعت عمل می‎کند که این باعث ایجاد سهولت در تنفس بیمار می‌شود.
• کورتیکوستروئیدهای خوراکی و داخل وریدی. این داروها - که شامل پردنیزون و متیل‌پردنیزولون هستند - التهاب راه هوایی بر اثر آسم شدید را تخفیف می‎دهند. این داروها در صورت استفادۀ درازمدت می‎توانند باعث ایجاد عوارض جانبی شدید شوند، بنابراین داروهای مزبور در کوتاه مدت و برای درمان علایم شدید آسم مورد استفاده قرار می‎گیرند.
اگر آسم در بیمار عود کند، یک دستگاه استنشاقی دارای اثر سریع می‎تواند باعث تسکین سریع علایم شود. اما اگر داروهای کنترل درازمدت آسم در بیمار دارای کارآیی مناسب باشند وی باید از استفادۀ مکرر از دستگاه‎های استنشاقی مورد اشاره در حد امکان خودداری کند.
بیمار باید از تعداد موارد استفاده از این دستگاه‌ها در طول هفته آماری داشته باشد. اگر میزان استفادۀ بیمار از دستگاه‌های مورد بحث بیش از میزان تجویز شده توسط پزشک باشد، بیمار باید مجدداً به دکتر مراجعه کند. در این وضعیت بیمار احتمالاً نیاز به تجدید تنظیم مصرف داروهای طولانی اثر خود دارد.
داروهای آلرژی شامل فهرست زیر ممکن است در صورتی که آسم به تحریک مواد آلرژی‎زا ایجاد شوند مفید باشند:
واکسن‎های آلرژی (ایمنی‌‏درمانی). به مرور زمان واکسن‎های آلرژی واکنش سیستم ایمنی را به آلرژی‎زاهای خاص کاهش می‎دهند. بیمار عموماً به مدت چند ماه هفته‌ای یک بار واکسن آلرژی تزریق می‎کند؛ و سپس این روند به مدت سه تا 5 سال با یک تزریق در طول هر ماه دنبال می‎شود.
• اُمالیزومب (گزولایر). این دارو به صورت تزریق در فاصلۀ هر 2 تا 4 هفته یک بار به بیمار داده می‎شود و ویژۀ استفاده در مورد مردمی است که دچار آلرژی و آسم شدید هستند. این دارو از طریق دگرگون کردن سیستم ایمنی عمل می‎کند.

ترموپلاستی برونکیال
این درمان - که نه به صورت گسترده در دسترس بوده و نه برای تمامی بیماران مناسب است - برای موارد شدید آسم که استفاده از کورتیکوستروئیدهای استنشاقی یا دیگر داروهای درازمدت آسم باعث بهبود بیماران نمی‎شود، مورد استفاده قرار می‎گیرد.
به طور کلی، در طول سه ویزیت سرپایی، ترموپلاستی برونکیال، درون راه‎های هوایی را با استفاده الکترودها گرم می‎کند که این باعث نرم شدن عضله داخل راه‌های هوایی می‎شود. وضعیت ایجاد شده سبب محدودیت راه‎های هوایی در سفت شدن شده و تنفس را آسان‎تر کرده و حملات آسم را کاهش می‎دهد.

درمان با شدت برای کنترل بهتر: رویکردی گام به گام
برنامۀ درمان بیمار باید انعطاف‎پذیر باشد و بر اساس تغییرات ایجاد شده در علایم تنظیم شود، موضوعی که باید در هر بار مراجعه به پزشک به طور کامل مورد ارزیابی قرار گیرد. آنگاه دکتر خواهد توانست تا تنظیمات و تعدیل‎های لازم را در مورد درمان اعمال کند.
برای مثال در صورتی که آسم به خوبی تحت کنترل باشد، پزشک داروی کمتری برای بیمار تجویز می‎کند. اگر آسم تحت کنترل نبوده یا تشدید شده باشد، دکتر می‎تواند میزان دارو را افزایش دهد و مراجعۀ بیشتر به پزشک را توصیه کند.

برنامۀ عملیاتی برای آسم
بیماران باید با پزشک خود برای تنظیم یک برنامۀ عملیاتی آسم که در آن چهارچوب مصرف داروها و افزایش و کاهش دوز مصرف آنها بر اساس علایم بیماری، مشخص گردد، همکاری کنند. همچنین بیماران باید فهرستی از محرک‎های عود آسم و گام‎هایی را که باید برای اجتناب از آنها برداشته شود، تنظیم نمایند.
دکتر همچنین ممکن است پیگیری علایم آسم یا استفاده یک از جریان‌سنج اوج را بر یک مبنای منظم برای پایش چگونگی کنترل درمان آسم بیمار توصیه کند.

تغییرات سبک زندگی و مداوای خانگی
اگرچه بسیاری از مردم برای پیشگیری و کاهش علایم آسم به دارو متکی هستند، برخی کارها هست که مردم می‎توانند برای حفظ سلامت و کاهش احتمال حملات آسم انجام دهند.

از محرک‎های آسم در مورد خود اجتناب کنید
برداشتن گام‎هایی برای کاهش میزان مواجهه با محرک‎ها بخشی کلیدی از کنترل آسم و شامل موارد زیر است:
• از تهویۀ هوا استفاده کنید. تهویۀ هوا از مقدار گردۀ هوارو نشأت گرفته از درختان، چمن‎ها و دانه‎هایی که به فضای محصور راه پیدا می‎کنند پیشگیری می‎کند. دستگاه تهویۀ هوا همچنین می‎تواند میزان رطوبت فضای داخلی را پایین آورده و در نتیجه مقدار تماس با هیره‎ها را کاهش دهد. اگر بیمار فاقد دستگاه تهویۀ مطبوع است باید برای پیشگیری از ورود گرده‎های فصلی درها و پنجره‎ها را ببندد.
• آلودگی‎زدایی دکوراسیون. غباری را که ممکن است علایم بیماری در شب را تشدید کند با جایگزینی برخی اقلام در اتاق خواب به حداقل برسانید. برای مثال، بالش‌ها و پشتی‎ها و تشک خواب را با پوشش‎های مقاوم در برابر غبار بپوشانید. روفتن مداوم فرش‎ها و کفپوش‌ها برای پیشگیری از تجمع غبار و مواد زائد نیاز است.
• رطوبت را در حد بهینه نگه دارید. اگر بیمار در محیطی مرطوب زندگی می‎کند، باید با پزشک در مورد استفاده از دستگاه‌های خشک کنندۀ هوا مشورت کند.
• از هاگ‎های کپک پیشگیری کنید. سطوح مرطوب در حمام، آشپزخانه و اطراف خانه را برای پیشگیری از توسعۀ کپک‎ها تمیز کنید. از برگ‌های کپک زده یا هیزم مرطوب احتمالاً موجود در حیاط خانه خلاص شوید.
شوره حیوانات خانگی را کم کنید. اگر بیمار به شوره حیوانات خانگی دچار آلرژی است باید از تماس با پشم یا خز این حیوانات پرهیز کند. حمام یا تیمار کردن مکرر حیوانات خانگی نیز می‎تواند میزان شوره در فضای درون خانه را کاهش دهد.
• نظافت منظم. دستکم هفته‎ای یک بار خانه را نظافت کنید. اگر در معرض گرد و غبار قرار دارید در موقع تمیز کردن خانه از ماسک استفاده کرده یا نظافت خانه را به فردی دیگر بسپرید.
• در صورت سرد بودن هوای بیرون بینی و دهان خود را به شکل مناسب بپوشانید. اگر آسم در هوای سرد یا خشک رو به وخامت می‎گذارد استفاده از ماسک صورت کمک کننده خواهد بود.

سالم بمانید
مراقبت از خود برای تحت کنترل نگه داشتن علایم بیماری آسم شامل موارد زیر است:
• ورزش منظم. ابتلا به آسم به معنی کاهش میزان تحرک جسمانی نیست. درمان می‏تواند از حملات آسم در طول فعالیت جسمانی پیشگیری کرده و آنها را تحت کنترل نگه دارد.
ورزش به شکل منظم می‎تواند باعث تقویت قلب و ریه‎ها شود که این به کاهش علایم آسم کمک می‎کند. اگر فرد دچار آسم در محیطی سرد ورزش می‎کند باید برای گرم کردن هوای مورد تنفس خود از ماسک صورت استفاده کند.
• وزن خود را در محدودۀ سالم نگه دارید. چاقی و اضافه وزن می‎تواند باعث تشدید علایم آسم شود، و بیمار را در معرض ریسک ابتلا به دیگر اختلالات و بیماری‎ها قرار دهد.
• کنترل سوزش سر دل و بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD). این احتمال وجود دارد که ریفلاکس اسید که سبب سوزش سر دل می‎شود بتواند به راه‏های هوایی ریه آسیب بزند و به تشدید علایم آسم منجر شود. اگر بیمار دچار سوزش سر دل مداوم است باید با پزشک در مورد گزینه‎های درمانی در دسترس مشورت کند. بیمار ممکن است برای بهبود علایم آسم در درجۀ نخست نیاز به درمان GERD داشته باشد.

طب جایگزین
برخی درمان‎‏های جایگزین ممکن است در درمان علایم آسم کمک کننده باشند. به هر جهت، بیماران باید این مسأله را به خاطر داشته باشند که درمان‎های مورد بحث جایگزین درمان پزشکی محسوب نمی‎شوند، به ویژه در مواقعی که فرد دچار آسم شدید باشد. پیش از مصرف هر گونه داروی گیاهی یا مکمل برای کمک به درمان آسم با پزشک خود مشورت کنید، زیرا برخی از این داروها و مکمل‎ها ممکن است با داروهای مصرفی بیمار دچار فعل و انفعال منفی باشند.
اگرچه برخی مداوهای جایگزین برای درمان آسم مورد استفاده قرار می‎گیرد در اغلب موارد برای بررسی میزان کارآیی این درمان‎ها و اندازه‎گیری عوارض جانبی محتمل آنها به تحقیق بیشتری نیاز است. درمان‎های جایگزین در درمان آسم عبارتند از:
• تمرینات تنفسی. این ورزش‎ها ممکن است میزان نیاز بیمار به مصرف دارو را کاهش دهند و علایم آسم را کنترل کنند.
• مداواهای گیاهی و طبیعی. برخی از مداواهای گیاهی و طبیعی شامل دانۀ سیاه، کافئین، کولین و پیکنوژنول ممکن است در بهبود علایم آسم مفید باشند.

مدارا و حمایت
آسم می‎تواند چالش‎برانگیز و استرس‎زا باشد. برخی از اوقات ممکن است بیمار دچـار ناامیدی، عصبانیت افسردگی شود زیرا احتمال آن هست که بر اثر بیماری ناچار از ترک فعالیت‏‌های روزمرۀ زندگی خود شود. بیمار در عین حال ممکن است بر اثر علایم بیماری، بغرنج بودن مدیریت زندگی روزمره در شرایط ابتلا به آسم احساس محدودیت کرده یا به یأس دچار شود.
اما آسم لزوماً وضعیتی محدود کننده نیست. بهترین راه برای غلبه بر اضطراب و احساس بی‌پناهی فهم وضعیت و کنترل بر درمان است. در زیر مواردی که می‎توانند در این مورد کمک کننده باشند آمده است:
• برای خودتان وقت تنفس ایجاد کنید. در کوران انجام تکالیف روزمره وقفه ایجاد و از فعالیت‎های موجب تشدید علایم آسم پرهیز کنید.
• یک فهرست برنامه‎های روزمره تنظیم کنید. این کار مانع از بروز احساس مقهور شدن می‎شود. در صورت تحقق اهداف روزمره برای خودتان پاداش‎های ساده‎ای در نظر بگیرید.
• با دیگرانی که دچار وضعیت مشابه خود شما هستند صحبت کنید. اتاق‎های گفتگو و بوردهای پیام‎دهی در اینترنت یا گروه‎های حمایتی در این عرصه می‏توانند بیمارا را با دیگر افراد درگیر وضعیت‎های مشابه در ارتباط قرار داده و به آنها این امکان را بدهند تا درک کنند که در شرایط مبتلابۀ خود تنها نیستند.
• اگر کودک شما دچار آسم است رفتار مشفقانه و مشوقانه داشته باشید. بر مواردی که کودک بیمار قادر به انجام آنها است و نه کارهایی که قادر به انجام آنها نیست تمرکز کنید. برای کمک به مدیریت آسم در کودک مراقبان مدرسه، مربیان، دوستان و خویشاوندان را برای کمک گرفتن درگیر کنید./

برای مطالعه صفحه اول مقاله روی همین سطر کلیک کنید

Source:
Asthma
Mayo Clinic staff
March 09, 2018 

نظرات (0)

تاکنون هیچ نظری درباره این مطلب ارائه نشده است.

نظر خود را اضافه کنید.

نظر شما پس از بازبینی منتشر می‌شود.
پیوست ها (0 / 3)
Share Your Location
عبارت تصویر زیر را بازنویسی کنید.