• لوری اسمیت، دکتر سوزان فالک
• ترجمه هامیک رادیان
بیمارانی که برای برخی انواع سرطان تحت درمان قرار دارند گاهی از اوقات همراه شیمیدرمانی یا اشعهدرمانی تحت پیوند سلول بنیادی نیز قرار میگیرند. سلولهای بنیادی سالم یا از خود فرد بیمار یا از اهداء کننده گرفته میشود.
پیوند آلوژنیک فرآیندی است که در آن سلولهای گرد آمده از اهدا کنندۀ سالم فاقد ابتلاء به سرطان که با نوع بافت فرد بیمار همخوانی دارد، گرفته میشود. اغلب اوقات اهداء کننده از جملۀ خویشاوندان نزدیک بیمار مثل خواهر یا برادر اوست.
استفاده از اهدا کننده برای پیوند سلول بنیادی باعث بروز اختلالی میشود که آن را اثر پیوند در برابر میزبان سرطان مینامند، که در آن سلولهای بنیادی گرفته شده از اهدا کننده (گرافت) میتواند به تمامی سلولهای سرطانی موجود در بدن گیرنده (میزبان) حمله کند.
به هر جهت این فرآیند ممکن است به ایجاد اختلالی که زیر عنوان بیماری پیوند در برابر میزبان (GVHD) یا بیماری پیوند علیه میزبان شناخته میشود، منجر گردد. GVHD به صورت بالقوه یک مشکل جدی و تهدیدگر حیات است که در آن سلولهای اهدا شده به سلولهای سالم بدن میزبان حملهور میشوند، که این میتواند به ایجاد طیف گستردهای از مشکلات پزشکی منجر شود.
مطالب این مقاله:
• انواع بیماری پیوند در برابر میزبان
• علل بیماری پیوند در برابر میزبان
• علایم بیماری پیوند در برابر میزبان
• درمان بیماری پیوند در برابر میزبان
انواع بیماری پیوند در برابر میزبان
دو نوع GVHD وجود دارد: GVHD حاد و GVHD مزمن.
GVHD حاد
گفتن این موضوع دشوار است که به طور دقیق میزان بروز GVHD حاد چقدر است، اما برخی گزارشها خبر از 20 درصد موارد دادهاند و دیگر گزارشها حتی این میزان را تا 80 درصد در مورد افرادی که تحت پیوند آلوژنیک قرار میگیرند، عنوان میکنند. این ارقام بیش از 5500 نفر را در طول هر سال شامل میشود.
GVHD حاد در محدودۀ 100 روز از آغاز پیوند سلول بنیادی آلوژنیک تشخیص داده میشود، و به طور معمول در فاصلۀ 2 تا 3 هفته پس از آغاز روند درمان بروز میکند.
در طول این دوره، مغز استخوان جدید ساخت سلولهای خونی تازه را آغاز میکند و سلولهای ایمنی اهدا کننده حمله به سلولهای سالم فرد گیرنده را شروع میکنند.
GVHD حاد میتواند به پوست، کبد، و روده آسیب بزند و سبب بروز علایمی مثل راش پوستی، اسهال (که گاهی از اوقات با درد معده و استفراغ همراه است)، یا افزایش آنزیمهای کبدی شود. برخی از بیماران در ادامه به GVHD مزمن مبتلا میشود.
GVHD مزمن
GVHD مزمن اغلب اوقات در بیمارانی بروز میکند که پیشتر تجربۀ GVHD حاد را از سر گذراندهاند. این وضعیت در فاصلۀ 3 ماه تا بیش از یک سال پس از آغاز پیوند سلول بنیادی امکان بروز دارد. موارد GVHD مزمن میتواند طیفی از خفیف تا شدید را شامل شود و نیز قادر است مادامالعمر و ناتوانیآور باشد.
GVHD میتواند به بروز مشکلات پوستی و ریزش مو منجر گردد. این عارضه در عین حال قادر است تا به دستگاههای مختلف بدن مثل ریهها و کبد آسیب برساند.
GVHD مزمن میتواند تأثیرات مختلفی بر بخشهای گوناگون بدن داشته باشد:
• پوست: راشهای پوستی و تغییراتی نظیر خشکی، پوسته دادن، زخم، زبر و تیره شدن پوست
• مفاصل: ایجاد محدودیت حرکتی بر اثر زخمهای پوستی
• مو: ریزش مو
• دهان: امکان بروز انواع اولسر در دهان و مری به علت خشکی غشاءها وجود دارد.
• چشم: از دست رفتن قدرت اشکریزی چشم، سرخی چشم، و تحریکپذیری چشم
• تناسلی: خشکی واژن و استنوزیز
• ریهها: جراحت و خشکی ریه
• کبد: صدمه و نارسایی کبدی و یرقان
علل بیماری پیوند در برابر میزبان
بیماری پیوند در برابر میزبان یک پاسخ ایمنی به یک بدن بیگانه است. در مورد GVHD، بدن بیگانه سلولهای اهدا کننده نیست بلکه سلولهای خود فرد گیرندۀ پیوند است.
سلولهای T اهدایی، که گلبولهای سفید خون هستند که مسؤول مقابله با عفونتها به شمار میروند، قادر به درک این موضوع نیستند که سلولهای میزان در کدام دستگاه بدن پس از گرفتن پیوند سلول بنیادی آسیب میبینند.
صدمه به بافت که بر اثر درمان گرفته شده توسط میزبان ایجاد میشود به رهش پروتئینهای التهابی منجر میگردد. این پروتئینها میزان بیان موادی را در سلولهای گیرنده که سلولهای ایمنی را تحریک میکنند، افزایش میدهد.
به نوبۀ خود این روند به فعال شدن سلولهای T اهدا کننده بر علیه سلولهای گیرنده یا میزبان منجر میشود. پاسخ ایمنی به واسطۀ سلولهای T میزبان داده میشود. از آنجا که بر اثر واکنش ایمنی سلولهای هدف میمیرند و بافت نابود میشود، پاسخ التهابی بزرگتری شکل میگیرد.
تمامی مردمی پروتئین منحصر به فردی دارند که از والدین خویش به ارث میبرند. این پروتئین آنتیژن لکوسیت انسانی (HLA) نام دارد. تنها افراد دارای HLA یکسان دوقلوهای همسان هستند. در کوشش برای پیشگیری از بروز GVHD، پیش از انجام انتقال خون، مردم تحت بررسی همخوانی HLA اهدا کننده و میزبان قرار میگیرند تا در حد امکان HLA آنها نزدیک به هم باشد.
به هر جهت تطابق HLA همیشه کارآیی ندارد و در نتیجه در تمامی موارد انجام پیوند سلول بنیادی آلوژنیک ریسکی برای بروز GVHD وجود خواهد داشت.
شانس GVHD بر مبنای وجود یا عدم وجود برخی شرایط مندرج در فهرست زیر افزایش پیدا میکند:
• گیرندۀ پیوند دارای نسب خونی نزدیک با اهدا کننده نباشد
• اهدا کننده دارای عدم انطباق HLA است، حتی اگر این عدم انطباق ناچیز باشد
• شمار سلولهای T در سلولهای بنیادی اهدا کننده بالا باشد
• سن اهدا کننده بالا باشد
• اهدا کننده همجنس گیرندۀ سلولهای بنیادی نباشد
• اهدا کننده به عفونت سیتومگالوویروس (CMV) مبتلا شود، و گیرنده پیشتر به این ویروس آلوده نشده باشد
• میزبان در حال دریافت گلبولهای سفید خون از اهدا کننده باشد
علایم بیماری پیوند در برابر میزبان
GVHD حاد به طور معمول منجر به بروز راشهایی میشود که به کف دست، کف پا، گوشها یا صورت آسیب میزنند. مردم ممکن است بر اثر این راشها دچار خارش یا درد شوند. این راش میتواند به تنه سرایت پیدا کند.
دیگر علایم شایع عبارتند از:
• سوزش و سرخی پوست
• تاول زدن و پوسته دادن پوست
• اسهال
• تهوع و استفراغ
• گرفتگیهای ناحیۀ شکم
• فقدان اشتها
• خونریزی معده و روده
• زردی پوست یا سفیدیهای چشم که نشانگر آسیب دیدن کبد است
• زخمهای دستگاه گوارش از ناحیۀ دهان و خشکی گلو
• خشکی ریه، واژن، و دیگر غشاءها
• تنگی نفس
• کاهش وزن
• کاهش تحرک مفاصل
• ریزش مو
• خارش و سرخی چشم، تغییرات بینایی و فقدان تولید اشک
• خستگی، درد مزمن، و ضعف عضلانی
تشخیص بیماری پیوند در برابر میزبان
پزشکان هم GVHD حاد و هم GVHD مزمن را در پی ارزیابی علایم تشخیص میدهند. به هر جهت، انجام بیوپسی نمونۀ بافت به تأیید وجود بیماری کمک میکند.
بیوپسیها را برای انجام تشخیص دقیق میتوان از پوست، کبد، معده، روده یا دیگر نقاط بدن انجام داد. در صورت نیاز پزشکان انجام تستهای دیگری را نیز توصیه میکنند.
درمان بیماری پیوند در برابر میزبان
متخصصان مراقبتهای پزشکی از برخی داروها برای سرکوب سیستم ایمنی و داروهای ضد التهابی مثل استروئیدها برای درمان GVHD استفاده میکنند. انتخاب بر این مبنا صورت میگیرد که GVHD از نوع حاد یا مزمن است.
بسته به نوع جوابدهی به درمان افراد دچار GVHD ممکن است به مدت یک سال و بیشتر تحت درمان قرار گیرند.
GVHD حاد معمولاً با یک کلاس دارویی به نام گلوکوکورتیکوئید (استروئیدها) و سیکلوسپورین (داروهای سرکوب کنندۀ سیستم ایمنی) مورد درمان قرار میگیرند.
داروهای دیگری که یا به تازگی مورد تأیید قرار گرفتهاند یا در آزمونهای بالینی مورد ارزیابی قرار دارند شامل موارد زیر هستند:
• آنتیتیموسیت گلوبین (ATG خرگوش: تیموگلوبین)
(antithymocyte globulin (rabbit ATG; Thymoglobulin
• دنیلوکین (انتاک)
denileukin diftitox - Ontak
• آنتیبادیهای مونوکلونال مثل دکلوزیماب (زناپاکس)، اینفلیکسماب (رمیکید) یا در موارد نادر، المتوزیماب (کمپاث)
(onoclonal antibodies, such as daclizumab (Zenapax), infliximab (Remicade), or, more rarely, alemtuzumab (Campatmh
• مایکوفنولات مفتیل (سلسپت)
(mycophenolate mofetil (CellCept
• سیرولیموس (راپامیون)
(sirolimus (Rapamune
• تاکرولیموس (پروگراف)
(tacrolimus (Prograf
• کروتیکورستروئیدهای خوراکی غیر قابل جذب مثل بودسونید / budesonide یا بکلومتازون دیپروپیونات / beclomethasone dipropionate
• کورتیکوستروئیدهای داخل شریانی
• پنتوستاتین (نایپنت)
(pentostatin (Nipent
دیگر شکل بالقوۀ درمان در این مورد فتوفریز خارج بدنی است، نوعی اقدام درمانی تحت بررسی که در آن خون بیمار از بدن خارج شده، درمان گشته و به بدن بازگردانده میشود. تزریق سلولهای بنیادی مزنکیمال در حال حاضر تحت آزمونهای بالینی قرار دارد.
GVHD مزمن معمولاً با استفاده از یک کلاس دارویی به نام کورتیکوستروئدها و در صورت امکان استفاده از سیکلوسپورین، درمان میشود. در صورت عدم جواب دادن GVHD به درمانهای متعارف داروهای دیگری نیز در دسترس هستند که شامل موارد زیرند:
• دکلیزوماب (زناپاکس)
(daclizumab (Zenapax
• اتانرسپت (انبریل)
(etanercept (Enbrel
• اینفلیکسیماب (رمیکید)
(infliximab (Remicade
• مایکوفنولات مفتیل (سلسپت)
(mycophenolate mofetil (CellCept
• پنتوستاتین (نایپنت)
(pentostatin (Nipent
• تاکرولیموس (پروگراف)
(tacrolimus (Prograf
• تالیدوماید (تالومید)
(thalidomide (Thalomid
• آیماتنیبمسیلات (گلیوک) / برای برخی تغییرات پوستی
(imatinibmesylate (Gleevec
دورنما
بیماری پیوند علیه میزبان میتواند شامل طیفی از خفیف تا شدید باشد و نیز قادر است در برخی موارد کشنده ظاهر شود. پزشکان در مورد چشمانداز موجود برای هر فرد به طور مشخص بحث میکنند که پایۀ آن نتایج به دست آمده از چندین عامل است.
Source:
Medical News Today
Graft-versus-host disease: Types, treatment, and outlook
Last reviewed Tue 11 July 2017
By Lori Smith
Reviewed by Suzanne Falck, MD, FACP
نظرات (4)