بیماری پیوند در برابر میزبان - انواع، درمان، و دورنما

• لوری اسمیت، دکتر سوزان فالک
• ترجمه هامیک رادیان

بیمارانی  که برای برخی انواع سرطان تحت درمان قرار دارند گاهی از اوقات همراه شیمی‎درمانی یا اشعه‎درمانی تحت پیوند سلول بنیادی نیز قرار می‎گیرند. سلول‎های بنیادی سالم یا از خود فرد بیمار یا از اهداء کننده گرفته می‎شود.
پیوند آلوژنیک فرآیندی است که در آن سلول‎های گرد آمده از اهدا کنندۀ سالم فاقد ابتلاء به سرطان که با نوع بافت فرد بیمار همخوانی دارد، گرفته می‎شود. اغلب اوقات اهداء کننده از جملۀ خویشاوندان نزدیک بیمار مثل خواهر یا برادر اوست.
استفاده از اهدا کننده برای پیوند سلول بنیادی باعث بروز اختلالی می‎شود که آن را اثر پیوند در برابر میزبان سرطان می‎نامند، که در آن سلول‌های بنیادی گرفته شده از اهدا کننده (گرافت) می‎تواند به تمامی سلول‎های سرطانی موجود در بدن گیرنده (میزبان) حمله کند.
به هر جهت این فرآیند ممکن است به ایجاد اختلالی که زیر عنوان بیماری پیوند در برابر میزبان (GVHD) یا بیماری پیوند علیه میزبان شناخته می‎شود، منجر گردد. GVHD به صورت بالقوه یک مشکل جدی و تهدیدگر حیات است که در آن سلول‎های اهدا شده به سلول‎های سالم بدن میزبان حمله‎ور می‎شوند، که این می‎تواند به ایجاد طیف گسترده‎ای از مشکلات پزشکی منجر شود.

مطالب این مقاله:
• انواع بیماری پیوند در برابر میزبان
• علل بیماری پیوند در برابر میزبان
• علایم بیماری پیوند در برابر میزبان
• درمان بیماری پیوند در برابر میزبان

انواع بیماری پیوند در برابر میزبان
دو نوع GVHD وجود دارد: GVHD حاد و GVHD مزمن.

GVHD حاد
گفتن این موضوع دشوار است که به طور دقیق میزان بروز GVHD حاد چقدر است، اما برخی گزارش‎ها خبر از 20 درصد موارد داده‌اند و دیگر گزارش‌ها حتی این میزان را تا 80 درصد در مورد افرادی که تحت پیوند آلوژنیک قرار می‎گیرند، عنوان می‎کنند. این ارقام بیش از 5500 نفر را در طول هر سال شامل می‎شود.
GVHD حاد در محدودۀ 100 روز از آغاز پیوند سلول بنیادی آلوژنیک تشخیص داده می‎شود، و به طور معمول در فاصلۀ 2 تا 3 هفته پس از آغاز روند درمان بروز می‎کند.
در طول این دوره، مغز استخوان جدید ساخت سلول‎های خونی تازه را آغاز می‎کند و سلول‎های ایمنی اهدا کننده حمله به سلول‎های سالم فرد گیرنده را شروع می‎کنند.
GVHD حاد می‎تواند به پوست، کبد، و روده آسیب بزند و سبب بروز علایمی مثل راش پوستی، اسهال (که گاهی از اوقات با درد معده و استفراغ همراه است)، یا افزایش آنزیم‎های کبدی شود. برخی از بیماران در ادامه به GVHD مزمن مبتلا می‎شود.

GVHD مزمن
GVHD مزمن اغلب اوقات در بیمارانی بروز می‎کند که پیشتر تجربۀ GVHD حاد را از سر گذرانده‎اند. این وضعیت در فاصلۀ 3 ماه تا بیش از یک سال پس از آغاز پیوند سلول بنیادی امکان بروز دارد. موارد GVHD مزمن می‎تواند طیفی از خفیف تا شدید را شامل شود و نیز قادر است مادام‎العمر و ناتوانی‎آور باشد.
GVHD می‎تواند به بروز مشکلات پوستی و ریزش مو منجر گردد. این عارضه در عین حال قادر است تا به دستگاه‎های مختلف بدن مثل ریه‎ها و کبد آسیب برساند.
GVHD مزمن می‎تواند تأثیرات مختلفی بر بخش‎های گوناگون بدن داشته باشد:
• پوست: راش‌های پوستی و تغییراتی نظیر خشکی، پوسته دادن، زخم، زبر و تیره شدن پوست
• مفاصل: ایجاد محدودیت حرکتی بر اثر زخم‌های پوستی
• مو: ریزش مو
• دهان: امکان بروز انواع اولسر در دهان و مری به علت خشکی غشاءها وجود دارد.
• چشم: از دست رفتن قدرت اشکریزی چشم، سرخی چشم، و تحریک‎پذیری چشم
• تناسلی: خشکی واژن و استنوزیز
• ریه‎ها: جراحت و خشکی ریه
• کبد: صدمه و نارسایی کبدی و یرقان

علل بیماری پیوند در برابر میزبان
بیماری پیوند در برابر میزبان یک پاسخ ایمنی به یک بدن بیگانه است. در مورد GVHD، بدن بیگانه سلول‎های اهدا کننده نیست بلکه سلول‎های خود فرد گیرندۀ پیوند است.
سلول‎های T اهدایی، که گلبول‎های سفید خون هستند که مسؤول مقابله با عفونت‎ها به شمار می‎روند، قادر به درک این موضوع نیستند که سلول‎های میزان در کدام دستگاه بدن پس از گرفتن پیوند سلول بنیادی آسیب می‎بینند.
صدمه به بافت که بر اثر درمان گرفته شده توسط میزبان ایجاد می‎شود به رهش پروتئین‎های التهابی منجر می‎گردد. این پروتئین‎ها میزان بیان موادی را در سلول‎های گیرنده که سلول‎های ایمنی را تحریک می‎کنند، افزایش می‎دهد.
به نوبۀ خود این روند به فعال شدن سلول‎های T اهدا کننده بر علیه سلول‌های گیرنده یا میزبان منجر می‎شود. پاسخ ایمنی به واسطۀ سلول‎های T میزبان داده می‎شود. از آنجا که بر اثر واکنش ایمنی سلول‎های هدف می‎میرند و بافت نابود می‎شود، پاسخ التهابی بزرگ‎تری شکل می‎گیرد.
تمامی مردمی پروتئین منحصر به فردی دارند که از والدین خویش به ارث می‎برند. این پروتئین آنتی‎ژن لکوسیت انسانی (HLA) نام دارد. تنها افراد دارای HLA یکسان دوقلوهای همسان هستند. در کوشش برای پیشگیری از بروز GVHD، پیش از انجام انتقال خون، مردم تحت بررسی همخوانی HLA اهدا کننده و میزبان قرار می‎گیرند تا در حد امکان HLA آنها نزدیک به هم باشد.
به هر جهت تطابق HLA همیشه کارآیی ندارد و در نتیجه در تمامی موارد انجام پیوند سلول بنیادی آلوژنیک ریسکی برای بروز GVHD وجود خواهد داشت.
شانس GVHD بر مبنای وجود یا عدم وجود برخی شرایط مندرج در فهرست زیر افزایش پیدا می‎کند:
• گیرندۀ پیوند دارای نسب خونی نزدیک با اهدا کننده نباشد
• اهدا کننده دارای عدم انطباق HLA است، حتی اگر این عدم انطباق ناچیز باشد
• شمار سلول‎های T در سلول‎های بنیادی اهدا کننده بالا باشد
• سن اهدا کننده بالا باشد
• اهدا کننده هم‎جنس گیرندۀ سلول‎های بنیادی نباشد
• اهدا کننده به عفونت سیتومگالوویروس (CMV) مبتلا شود، و گیرنده پیشتر به این ویروس آلوده نشده باشد
• میزبان در حال دریافت گلبول‌های سفید خون از اهدا کننده باشد

علایم بیماری پیوند در برابر میزبان
GVHD حاد به طور معمول منجر به بروز راش‌هایی می‎شود که به کف دست، کف پا، گوش‎ها یا صورت آسیب می‎زنند. مردم ممکن است بر اثر این راش‎ها دچار خارش یا درد شوند. این راش می‎تواند به تنه سرایت پیدا کند.
دیگر علایم شایع عبارتند از:
• سوزش و سرخی پوست
• تاول زدن و پوسته دادن پوست
• اسهال
• تهوع و استفراغ
• گرفتگی‎های ناحیۀ شکم
• فقدان اشتها
• خونریزی معده و روده
• زردی پوست یا سفیدی‎های چشم که نشانگر آسیب دیدن کبد است
• زخم‎های دستگاه گوارش از ناحیۀ دهان و خشکی گلو
• خشکی ریه، واژن، و دیگر غشاءها
• تنگی نفس
• کاهش وزن
• کاهش تحرک مفاصل
• ریزش مو
• خارش و سرخی چشم، تغییرات بینایی و فقدان تولید اشک
• خستگی، درد مزمن، و ضعف عضلانی

تشخیص بیماری پیوند در برابر میزبان
پزشکان هم GVHD حاد و هم GVHD مزمن را در پی ارزیابی علایم تشخیص می‎دهند. به هر جهت، انجام بیوپسی نمونۀ بافت به تأیید وجود بیماری کمک می‎کند.
بیوپسی‌ها را برای انجام تشخیص دقیق می‎توان از پوست، کبد، معده، روده یا دیگر نقاط بدن انجام داد. در صورت نیاز پزشکان انجام تست‎های دیگری را نیز توصیه می‎کنند.

درمان بیماری پیوند در برابر میزبان
متخصصان مراقبت‎های پزشکی از برخی داروها برای سرکوب سیستم ایمنی و داروهای ضد التهابی مثل استروئیدها برای درمان GVHD استفاده می‎کنند. انتخاب بر این مبنا صورت می‎گیرد که GVHD از نوع حاد یا مزمن است.
بسته به نوع جوابدهی به درمان افراد دچار GVHD ممکن است به مدت یک سال و بیشتر تحت درمان قرار گیرند.
GVHD حاد معمولاً با یک کلاس دارویی به نام گلوکوکورتیکوئید (استروئیدها) و سیکلوسپورین (داروهای سرکوب کنندۀ سیستم ایمنی) مورد درمان قرار می‎گیرند.
داروهای دیگری که یا به تازگی مورد تأیید قرار گرفته‎اند یا در آزمون‎های بالینی مورد ارزیابی قرار دارند شامل موارد زیر هستند:
• آنتی‎تیموسیت گلوبین (ATG خرگوش: تیموگلوبین)
(antithymocyte globulin (rabbit ATG; Thymoglobulin
• دنیلوکین (انتاک)
denileukin diftitox - Ontak
•  آنتی‎بادی‎های مونوکلونال مثل دکلوزیماب (زناپاکس)، اینفلیکسماب (رمیکید) یا در موارد نادر، المتوزیماب (کمپاث)
(onoclonal antibodies, such as daclizumab (Zenapax), infliximab (Remicade), or, more rarely, alemtuzumab (Campatmh
• مایکوفنولات مفتیل (سل‌سپت) 
(mycophenolate mofetil (CellCept
• سیرولیموس (راپامیون)
(sirolimus (Rapamune
• تاکرولیموس (پروگراف) 
(tacrolimus (Prograf
• کروتیکورستروئیدهای خوراکی غیر قابل جذب مثل بودسونید / budesonide یا بکلومتازون دی‎پروپیونات / beclomethasone dipropionate
• کورتیکوستروئیدهای داخل شریانی
• پنتوستاتین (نایپنت)
(pentostatin (Nipent
دیگر شکل بالقوۀ درمان در این مورد فتوفریز خارج بدنی است، نوعی اقدام درمانی تحت بررسی که در آن خون بیمار از بدن خارج شده، درمان گشته و به بدن بازگردانده می‎شود. تزریق سلول‎های بنیادی مزنکیمال در حال حاضر تحت آزمون‎های بالینی قرار دارد.
GVHD مزمن معمولاً با استفاده از یک کلاس دارویی به نام کورتیکوستروئدها و در صورت امکان استفاده از سیکلوسپورین، درمان می‎شود. در صورت عدم جواب دادن GVHD به درمان‎های متعارف داروهای دیگری نیز در دسترس هستند که شامل موارد زیرند:
• دکلیزوماب (زناپاکس)
(daclizumab (Zenapax
• اتانرسپت (انبریل) 
(etanercept (Enbrel
• اینفلیکسیماب (رمیکید)
(infliximab (Remicade
• مایکوفنولات مفتیل (سل‎سپت)
(mycophenolate mofetil (CellCept
• پنتوستاتین (نایپنت)
(pentostatin (Nipent
• تاکرولیموس (پروگراف)
(tacrolimus (Prograf
• تالیدوماید (تالومید)
(thalidomide (Thalomid
• آیماتنیبمسیلات (گلیوک) / برای برخی تغییرات پوستی
(imatinibmesylate (Gleevec 

دورنما
بیماری پیوند علیه میزبان می‎تواند شامل طیفی از خفیف تا شدید باشد و نیز قادر است در برخی موارد کشنده ظاهر شود. پزشکان در مورد چشم‎انداز موجود برای هر فرد به طور مشخص بحث می‎کنند که پایۀ آن نتایج به دست آمده از چندین عامل است.

Source:
Medical News Today
Graft-versus-host disease: Types, treatment, and outlook
Last reviewed Tue 11 July 2017
By Lori Smith
Reviewed by Suzanne Falck, MD, FACP