خر و پف ساده – با همۀ حرف‎ها چندان هم ساده نیست!

• وینسنت دیوی، جیسون جی ‌الیس، ژانت ویلسون، چویل کولتر، نیکولا ال ‌بارکلی
• ترجمه دکتر رویا وکلی

خر و پف مشکلی شایع است اما هنوز برآورد شیوع آن به ‌طور گسترده متفاوت است. عدم شفافیت دربارۀ شیوع خُروپُف تا حدودی بازتابی از مسائل حل نشده در مورد تعریف یا تعاریف آن است. بیشتر پژوهشگران بر سر این مسأله توافق دارند که خُروپُف "صدای لرزشی است که توسط ارتعاشات بافت حلق ایجاد می‌شود..."؛ یا به طورکلی "صدایی است که توسط دستگاه تنفس گوارشی فوقانی در هنگام خواب تولید می‌شود." بر سر علل بالینی خُروپُف و همچنین ماهیت تفاوت‌ها، از لحاظ کمی و کیفی بین خرخر ساده، سندرم مقاومت راه هوایی فوقانی و آپنة انسدادی خواب توافق وجود ندارد. این تصویر با انواع روش‌های ارزیابی پیشنهادی و واقعی برای هر یک از این اختلالات گنگ‌تر شده، و انواع ارتباطات فیزیولوژیک و آناتومیک فرضی در طبقه‌بندی خُروپُف دخیل هستند. در نهایت، درجه اختلال در طول روز اغلب اما نه به‌طور مداوم، به‌عنوان یک نشانگر تشخیصی مورد استفاده قرار می‌گیرد و این به نوبۀ خود مفاهیم (گیج‌کننده) برای پزشکان و تصمیم‌گیری دربارۀ درمان در بر دارد.

شیوع خر و پف
در یکی از بزرگ‌ترین مطالعات مربوط به شیوع تا به امروز، یک بررسی در مجارستان بر روی 12643 نفر نشان می‌دهد که 50% آنها به گفتۀ خودشان با صدای بلند خُروپُف می‌کنند. این نمونه‌ها بر اساس خُروپُف با صدای بلند و به‌طور همیشگی و سپس با توجه به جنسیت طبقه‌بندی شدند. 37% مردان دربارۀ خود گفتند که با صدای بلند خُروپُف می‌کنند و مکث تنفسی دارند و 23% به‌طور همیشگی خُروپُف می‌کردند؛ در حالی که در زمان خُروپُف با صدای بلند 21% و همراه با مکث تنفسی و 21% به‌طور همیشگی خُروپُف می‌کردند. عوامل متعددی ممکن است بر تنوع و فراوانی و مناطق مختلف تأثیر بگذارند که شامل ویژگی‌های اجتماعی و جمعیت‌شناختی، رفتارهای بهداشتی و تنوع روش‌های ارزیابی و دسته‌بندی می‌شود. به این دلایل، محققان به این نتیجه رسیدند که مقایسۀ ملت‌ها در این مورد امکان‌پذیر نیست و مطالعات پیشین از این دست که بر اساس اندازه‌گیری و متغیرهای جمعیت متفاوت بودند میزان شیوع را بین 2% تا 85% نشان می‌دادند. یک مطالعۀ مشابه که بر روی یک نمونه بزرگ 4533 نفری در آمریکای لاتین انجام شده، شیوع حدود 60% را در چهار شهر نشان می‌دهد و میزان شیوع را در مردان 10% بیشتر از زنان تخمین می‌زند. یک مطالعۀ بین‌المللی دیگر نیز اخیراً در مورد شیوع خُروپُف صورت گرفته است. «ادول» و همکاران 32% خُروپُف دائمی را در یک گروه 370 نفری از بزرگسالان در مطالعه‌ای در نیجریه تخمین زدند. در مطالعه‌ای دیگر بر روی جمعیت پاکستان، «حسین» و همکارانش 2497 بزرگسال را مورد مطالعه قرار دادند، و میانگین شروع را به گزارش خود افراد 32% تخمین زدند، البته در افراد میانسال (سال 35<) این میزان 46% بود. در مطالعه‌ای بر روی 8583 نفر بزرگسال ژاپنی (79-35 ساله) میزان شیوع 24% در مردان و 10% در زنان بود. این تفاوت بر اساس جنسیت تعجب‌آور نیست، چرا که مرد بودن خود یک عامل خطر برای ابتلا به این اختلال است. همان‌طور که تنوع فراوانی در بین مطالعات مختلف دیده می‌شود در مطالعاتی که ترکیب‌های قومی گوناگون را مورد بررسی قرار داده‌اند نیز تفاوت‌هایی دیده می‌شود. در یک مطالعه بر روی 1611 نفر در مالزی، میزان شیوع خُروپُف 47% بود، که در اشخاص هندی و چینی به ‌طور چشمگیری بیشتر از مالزیایی‌ها بود. علاوه بر این، در مطالعه‌ای بر روی جمعیت 2298 نفری با اصلیت هندی، چینی و مالزیایی، این میزان 1.5 برابر در افراد با اصلیت هندی بیشتر از چینی‌ها بود. در بین اروپایی‌ها، تنوع فراوانی 40-20% بود. دلایل احتمالی در تفاوت‌های قومی در مطالعۀ خرخر با عوامل خطر مورد بحث قرار می‌گیرد.
محدودیت عمدۀ این مطالعات در تعریف خُروپُف همیشگی است. حسین و همکاران بین خُروپُف همیشگی و گهگاهی تمایز قائل شده‌اند (5.4% در مقابل 26.9%) و اولی را خُروپُف "روزانه" می‌نامند. مطالعات دیگر، خُروپُف همیشگی را "مستمر" می‌نامند که 3، 3 یا 5 بار در هفته رخ می‌دهد. در یکی از چند متاآنالیز در اپیدمیولوژی خُروپُف، این تعریف برجسته شده است. این بررسی سیستمیک و متاآنالیز 63 مطالعه که گزارش تنوع فراوانی در جنسیت‌های مختلف را نشان می‌دادند، ناهمگنی روش‌شناختی برجسته‌ای را در جمعیت، سن، نمونه‌برداری و روش‌های ارزیابی نشان داد. علاوه بر این، دریافتند که 62% مطالعات، معیارهای تعریفی مشخصی نداشتند و 81% بلندی صدای خُروپُف را مد نظر قرار نداده‌اند. به این ترتیب، برآورد خُروپُف ناچیز و اندک است و به دلیل عدم توافق تعاریف بین‌المللی، طبقه‌بندی و ابزار اندازه‌گیری به همین ترتیب باقی می‌ماند.

پیوستاری از خُر و پُف
بیشتر محققان بر این باوراند که پیوستار یا زنجیره‌ای از خُروپُف از خرخر ساده تا UARS تا درجات مختلفی از OSA ادامه می‌یابد.
OSA روشن‌ترین تعریف و معیار تشخیصی است. به ‌صورت عینی، از طریق کلاپس نسبی یا کامل راه هوایی فوقانی در طول خواب منجر به کاهش تنفس به طور کلی (آپنه) یا به صورت نسبی (هایپوپنه، تنفس کند یا سطحی) می‌شود که حداقل 10 ثانیه طول می‌کشد. تعداد این رویدادها در هر ساعت- شاخص آپنه/هایپوینه (AHI)- معیار اندازه‌گیری شدت بیماری است. به ‌طور معمول افرادی با میزان 5 تا 15 بار در ساعت بروز این اتفاق در دستۀ OSA خفیف، بین 15 و 30 بار در دستۀ متوسط و بیش از 30 بار در دستۀ شدید قرار می‌گیرند که از طریق پلی‌سومنوگرافی (PSG) اندازه‌گیری می‌شود. با این حال، حتی با وجود عینیت نسبی معیارها، همچنان تفاوت‌هایی در آستانه‌های تشخیص محققان برای کاهش جریان هوا، افت اشباع اکسیژن، و تحریک قشر مغز وجود دارد.
بیمارانی که خُروپُف می‌کنند اما AHI آنها کمتر از 5 است به‌ عنوان خُروپُف کنندگان اولیه یا همیشگی طبقه‌بندی می‌شوند. OSA در مقایسه با خُروپُف نسبتاً نادر است و به‌ طورکلی 4-2% از افراد را تحت تأثیر قرار می‌دهد. هر چند برآوردها نشان می‌دهد که حداقل 15% از افرادی که خُروپُف می‌کنند دارای AHI بیشتر از 15 هستند.(17) این تعداد زیاد خُروپُف کنندگان نسبت به بیماران OSA نشان می‌دهد که اکثریت قریب به اتفاق خُروپُف کنندگان در دستۀ خُروپُف ساده یا غیر آپنه قرار دارند (که به عنوان خُروپُف کنندگان اولیه، همیشگی یا مخل به لحاظ اجتماعی نیز شناخته می‌شوند.) یکی از همراهان یا همزادان اصلی خُروپُف، خواب‌آلودگی در طول روز است، که به عنوان یک پروکسی تشخیصی، در صورت عدم وجود PSG، برای تشخیص OSA و تمایز با SS استفاده می‌شود. فرضی] توجیهی این است که تنفس نامنظم در OSA خواب را مختل می‌کند. با این حال، چنانچه اسونسون و همکاران اشاره می‌کنند، ارتباط بین OSA و خواب‌آلودگی در طول روز روشن نیست. بسیاری از افراد مبتلا به آپن] خواب در طول روز خواب‌آلوده نیستند، در حالی که بسیاری از خُروپُف کنندگان غیر آپنه این‌طورند. گویل مینالت و همکاران تلاش کرده‌اند برخی از این تناقضات را با ارائ] این نظریه که نهاد بالینی سومی به صورت متمایز بین SS و OSA وجود دارد که توسط تغییرات غیر آپنه، غیر هایپوپنه در تلاش تنفسی و تحریک قشر مغز به واسطۀ آن انگیختگی مرتبط با تلاش تنفسی (RERAs) که با خواب‌آلودگی در طول روز همراه است توضیح دهند. این نهاد بالینی فرضی، سندرم مقاومت راه هوایی فوقانی (UARS) است که همچنان مورد اختلاف و مناقشه است، (برای توضیحات بیشتر در مورد UARS به پایین مراجعه کنید).
با در نظر گرفتن مرزهای مبهم و بحث برانگیز میان UARS، SS و OSA، این مسأله ارزش آن را دارد که آنچه در عمل برای تشخیص و تعریف آنها صورت گرفته مورد بررسی و بازبینی قرار گیرد. چندین معیار نیز در این مورد مطرح شده است.

تعاریف و تمایز انواع خُر و پُف

تمایز با استفاده از نشانگرهای تشریحی و عصبی
محققان متعددی ساختار و فراساختار کام را مورد مطالعه قرار دادند، زیرا این فرضیه وجود دارد که خُروپُف نشانگر آسیب یا اختلال آناتومی دستگاه هوایی ‌گوارشی فوقانی است. مورد قبول‌ترین نظریه در این تئوری، نظریۀ انسدادی خُروپُف است که بر اساس آن هیپوتروفی لهاتی (وابسته به زبان کوچک) و پالاتال (کامی) باعث باریک شدن و از بین رفتن راه هوایی می‌شود. کاراکاک و همکاران اقدام به تشخیص و تمایز بین یک گروه 133 نفره مبتلا به SS و یک گروه 131 نفره مبتلا به OSA بر اساس آناتومی این افراد کرداند که البته هیچ‌گونه تفاوت بین دو گروه در انسداد راه بینی دیده نشد. با این حال گروه‌بندی بیماران بر اساس طبقه‌بندی AHI خود تفاوت معنی‌داری را در طبقه‌بندی فوجیتا نشان می‌دهد. طبقه‌بندی فوجیتا یک روش توصیف انسداد راه هوایی در هر نقطه توسط معاینة چشمی و آندوسکوپی در طول خواب است. بیماران مبتلا به SS بیشتر در گروه 1 طبقه‌بندی می‌شوند (حلق فوقانی) و بیماران OSA در گروه 2 (هایپو-فارنژیال) قرار می‌گیرند (به ترتیب 80% و 61%)
تفاوت در AHI بر اساس طبقه‌بندی مالامپاتی است که بر اساس اندازۀ زبان نسبت به کام و حلق است. و نیز شایان توجه است: بزرگ‌تر بودن نسبی زبان در ردۀ AHI بالاتر قرار می‌گیرد و سرانجام اندازه‌گیری امکان کلاپس دیواره‌های حلقی (فارنژیال) به طور مثبت و معنادار با AHI مرتبط بود. همۀ اینها نشان می‌دهد که حداقل تفاوت اندکی میان SS و OSA وجود دارد، هرچند که هیچ گروه شاهد نرمال برای مقایسه در دست نیست. در یک سری آزمایش‌های مشابه بالسویسیوس و همکاران 20 بیمار مبتلا به SS را با 32 نفر OSA خفیف و 22 نفر OSA متوسط مقایسه کردند و دریافتند که تنها اندازۀ لوزه‌ها می‌تواند SS را از دو گروه دیگر متمایز کند: افراد مبتلا به SS دارای نمرۀ فریدمن بالاتر در لوزه‌های کامی بودند. در یک اسکن رادیوگرافی (توموگرافی کامپیوتری 34 بیمار مبتلا به SS مورد مقایسه قرار گرفتند و همان‌طور که پیش‌بینی می‌شد تنگی حلق کمتر از 33 نفر بیمار مبتلا به OSA بود، اما هیچ معیار کمی مفیدی به دست نیامد. 
در مطالعۀ سفالومتریک فضای خلفی راه هوایی (PSA)، فک پایین و فاصلة قوسی (MPH)، زاویۀ سر و صورت (C3FI) و طول کام نرم در OSA، افراد مبتلا به SS و افراد نرمال مقایسه شدند. MPH بزرگ‌تر (جابه‌جایی رو به سمت پایین با پایة زبان)، کام نرم طویل‌تر و PAS باریک‌تر افراد مبتلا به SS/OSA را از افراد سالم متمایز می‌کرد. چنانچه انتظار می‌رفت، میزان MPH و PAS در افراد مبتلا به OSA بیشتر از SS بود.
متون آناتومی بالینی، آندوسکوپی و رادیوگرافی نشان می‌دهد که علی‌رغم وجود نشانگرهای متمایز کنندۀ OSA از SS، هیچ نشانگری به تنهایی یک نشانگر بالینی قابل اعتماد نیست. با این حال، نظریۀ آناتومی خُروپُف تنها علت قابل بررسی آن نیست.
باسیونی و همکارانش در پی یک فرضیه نوروژنیک جایگزین برای OSA هستند. در این فرضیه، انحطاط عصبی اعصاب محلی موجب این اختلال می‌شود؛ به این ترتیب اثر ارتعاشی خُروپُف باعث آتروفی عصب است که به نوبۀ خود منجر به آتروفی عضلانی می‌شود که با هیتروفی عضلانی تئوری انسدادی متفاوت است. با وجود کوچک بودن نمونه شواهد دیگری مبنی بر استحالة فیبر عصبی در 10 بیمار مبتلا به OSA در مقایسه با خُروپُف کنندگان غیر آپنه یا گروه کنترل یافت شد. با این حال جالب توجه است که مطالعۀ دیگری توسط همان پژوهشگران حاکی از تأیید نظریۀ انسدادی است. آنها به این مسأله اشاره دارند که این حوزه از تحقیقات جدید و در حال تحول است و مطالعات دقیق بافت‌شناسی و عصبی مفصل بسیار اندک هستند.
در حالی که اغلب این دو نظریه به صورت ناسازگار با یکدیگر و متقابلاً منحصر به فرد شناخته می‌شوند، هیچ دلیل واضحی برای اینکه چرا نمی‌توانند مکمل یکدیگر باشند وجود ندارد. تفاوت‌های جزئی اولیه در ساختار و فراساختار حلق منجر به خُروپُف می‌شود که می‌تواند موجب آتروفی عصبی و عضلانی برخی عضلات و هیپرتروفی جبرانی برخی دیگر از عضلات ‌شود که به مشکل‌تر شدن تنفس، و تغییرات بیشتر در ساختار آناتومی و تغییرات عصبی بیشتر می‌انجامد. برخی از نظریه‌پردازان تلاش کرده‌اند سیر پیشرفت SS به OSA را با بررسی فرضیة استحالة عصب حسی نشان دهند. مقایسۀ هاگاندر و همکارانش از لرزش و تشخیص احساس سرما در 23 نفر که در گروه شاهد (کنترل) بودند با 13 نفر مبتلا به SS و 31 نفر مبتلا به OSA نشان داد که گروه کنترل در تشخیص احساس سرما با دو گروه دیگر متفاوت بودند (بالاتر). محققان معتقدند که تأثیر ارتعاشی خُروپُف می‌تواند دائمی باشد و باعث شود ضایعات عصبی پیشرونده توانایی عضلة راه هوایی فوقانی و باز ماندن راه هوایی را مختل کند. اگر هیچ عامل دیگری هم وجود نداشته باشد، این مسأله به ما دلیلی می‌دهد که SS را جدی بگیریم، حتی در غیاب آسیب یا اختلال موجود.

تمایز بر اساس اختلال در طول روز
این واقعیت که خواب‌آلودگی نمی‌تواند به خودی خود بهترین معیار برای طبقه‌بندی اختلالات تنفسی مربوط به خواب شود توسط 2 مطالعۀ بزرگ که نشان می‌دهند خواب‌آلودگی با خرخر همیشگی مرتبط و مستقل از شاخص AHI است، تأیید می‌شود. این مشاهدات نه تنها بر مسأله‌ساز بودن خُروپُف تأکید می‌کنند بلکه استفاده از خستگی در طول روز و خواب‌آلودگی به عنوان معیاری برای طبقه‌بندی اختلالات خواب را بیشتر زیر سؤال می‌برند.
در مجموع این مطالعات نشان می‌دهند که از لحاظ آناتومی، عصبی، روانی و عملکردی میان SS و OSA بیش از تفاوت‌های کیفی، تفاوت‌های کمی وجود دارد و SS می‌تواند به خودی خود مشکل‌ساز باشد نه تنها به این دلیل که می‌تواند پیشرفت کند و به OSA تبدیل شود بلکه به این دلیل که به‌ طور مستقل می‌تواند موجب مرگ و اختلال عملکردی در طول روز شود. عامل دوم در این مطالعه بیشتر مورد بررسی قرار گرفته در حالی که در مطالعات دیگر زنجیره و رابطۀ SS و OSA و نه تمایز بین این دو در مطالعات عملکرد در طول روز بررسی شده‌اند. با این حال مرز مبهم بین SS و OSA محققان را در تلاش برای شناسایی ابزاری دیگر برای تمایز آنها متوقف نکرده و در اکثر آنها صدای خُروپُف مورد بررسی قرار گرفته است.

تمایز بر اساس صدا
در بررسی متون موجود در زمینۀ ارزیابی‌های صوتی خُروپُف، پورینگ و همکاران و مسکیتا و همکاران به این مسأله اشاره کرده‌اند که پژوهش‌های خُروپُف در پی یافتن نشانگری نسبتاً ارزان و قابل اعتماد برای تشخیص OSA بر اساس نشانگرهای زیستی‌ عینی و بدون استفادة کامل از PSG هستند. تلاش برای انجام این کار توسط پایش و تجزیه و تحلیل صدای خُروپُف با یک یا چند میکروفن در طی دو دهۀ گذشته مشتاقانه مورد مطالعه قرار گرفته است. نتیجۀ اصلی بررسی پورینگ و همکارانش این است که فناوری صدای خرخر و روش‌های تجزیه و تحلیل صدا در حال حاضر بسیار متغیر هستند، با توجه به قرار دادن میکروفن مسائل پیرامون فیلتر صدا، و احتمال اینکه روش‌های جایگزین ممکن است به عنوان معیار خرخر مورد استفاده قرار گیرند و نه کیفیت صدا. این تنوع در روش‌ها ممکن است به این مسأله بینجامد که نتیجه‌گیری در مورد ارتباط بین کیفیت صدا و اختلال تنفسی خواب غیر قابل اعتماد باشد. با این حال آنها ادعا می‌کنند که تلاش‌های جاری برای ارزیابی اطلاعات صوتی درجه و نوع اختلال تنفسی خواب، یک دستور کار پژوهش مرتبط است. در زیر به مطالعات مهم انجام نشده یا متعاقب بررسی آنها اشاره می‌کنیم.
اگر ما شاخص AHI را به عنوان معیار منطقی دقیق در نظر بگیریم برای تشخیص مواردی که افراد دربارۀ خُروپُف حقیقت را نمی‌گویند، تلاش‌هایی برای سنجش بلندی صدا، مدت/ و یا الگوی خُروپُف انجام شده است. یک مطالعۀ بزرگ بر روی 4860 مورد خواب در خانه به بررسی ویژگی‌های صوتی خُروپُف مرتبط با AHI و تعدادی شکایات رایج پرداخته است. اندازه‌گیری خُروپُف با قرار دادن یک جفت میکروفن در لب بالا انجام شد که یکی برای اندازه‌گیری خُروپُف و دیگری برای لغو صدای محیط مورد استفاده قرار گرفتند. بیشتر افراد مورد مطالعه مردان دارای اضافه وزن بودند که خُروپُف بخشی از شکایات آنها بود. میانگین بلندی صدای خُروپُف، بلندی اوج صدا و مدت زمان خُروپُف همه به طرز قابل توجهی با AHI مرتبط بودند. بلندی پایدار صدا ارتباط 0.62 با AHI داشت، و در هر دو عامل بلندی پایدار صدا و AHI، عوامل پیش‌بینی کنندۀ مستقل خواب‌آلودگی هستند که توسط مقیاس خواب‌آلودگی آپوورت اندازه‌گیری شده‌اند. همان‌طور که در بالا اشاره شد، باز هم مشخص می‌شود که SS می‌تواند به خودی خود مشکل‌ساز شود اگر خُروپُف به اندازۀ کافی بلند باشد. این مطلب با مطالعه بر روی 850 مرد فرانسوی تأیید می‌شود که به گزارش همسرانشان خُروپُف با خواب‌آلودگی در طول روز مرتبط بود. علاوه بر این، آذربرزین و موسوی 42 بیمار مبتلا به OSA و 15 فرد مبتلا به خُروپُف غیر آپنه را مورد بررسی قرار دادند و در آن میکروفنی بالای شکاف فوق استرنوم نای قرار گرفت. آنچه آنچه افراد مبتلا به دو نوع خُروپُف را متمایز می‌کرد، عدم تنوع در صدای خُروپُف بود. این پارامتر درجة بالایی از دقت و مشخصات اختصاصی را در تشخیص این گروه‌ها به نمایش گذاشت.
شدت و فرکانس خرخرها، پارامترهای انتخابی مشترک برای تشخیص درجۀ اختلال تنفسی خواب هستند. بررسی 37 نفر مبتلا به خُروپُف با نمرات متوسط AHI نشان داد که ضبط خودکار شدت و فرکانس می‌تواند معیار قابل اعتمادی برای تشخیص طبقه‌بندی AHI باشد. یک مطالعۀ بزرگ بر روی شدت خُروپُف در 1634 فرد مبتلا به خُروپُف آنها را به چند دستۀ غیر OSA، خفیف، متوسط و OSA شدید رابطۀ محکمی میان شدت و AHI را نشان داد (66/0=r)(33). با این حال همچنان تنوع در طبقه‌بندی AHI بالاست و مانع استفاده از شدت به عنوان تنها عامل سنجش طبقه‌بندی OSA می‌شود.
یک رویکرد متضاد، تجزیه و تحلیل الگوی سگمنتال تولید صدای خُروپُف است. یک روش ارزان و قابل اعتماد بر اساس تجزیه و تحلیل تنوع در بخش خُروپُف و فاصلۀ زمانی بین بخش‌های خُروپُف، تنوع درون‌بخشی بالاتری را در بیماران مبتلا به OSA نشان داد و فاصلۀ زمانی بین قسمت‌های خُروپُف کوتاه‌تر بود. این یک روش تجزیه و تحلیل جدید است که در آن پارامترهای مورد مطالعه در اکثر تحلیل‌های صوتی خیلی کمتر بودند اما نتایج قابل اعتمادی را فراهم می‌آورد. این مطالعه نسبتاً کوچک بود (34 شرکت‌کننده با طیف وسیعی از AHI) و نیازمند اعتبارسنجی بیشتر است.
نکتۀ اصلی در این پژوهش در حال تکامل این است که در خرخر مشکل‌ساز، بلندی صدا و فرکانس و بی‌نظمی می‌تواند نشانگر قابل اعتماد شدت آن باشد.

وضعیت UARS
چنانچه در بالا ذکر شد بسیاری از افرادی که به OSA مبتلا نیستند، دچار خواب‌آلودگی در طول روز هستند و در نتیجه گویل مینالت و همکارانش اختلال خواب متوسط بین SS و OSA-UARS را شرح دادند که در آن تحریک و برانگیختگی قشر مغز و فعال‌سازی سمپاتیک ناشی از UARS باعث اثرات فیزیولوژیک زیان‌آور از جمله خواب‌آلودگی در طول روز می‌شود. استفاده از تعریف گویل مینالت و همکاران، "استاندارد طلایی" برای ایجاد عینی حضور UARS باید ترکیبی از مانومتری حلق-مری و PSG باشد، و UARS با AHI کمتر از 5 تعریف می‌شود، و اشباع اکسیژن 92%، و وجود RERAs.(35) در عمل استاندارد طلایی فشارسنجی تشخیصی به ندرت به کار گرفته می‌شود و تفاوت بین UARS و OSA، و UARS و SS، اغلب استنباطی هستند و بر اساس گزارش خود فرد از خواب‌آلودگی در طول روز تشخیص داده می‌شوند. تکیه بر معیارهای ذهنی فرد برای طبقه‌بندی بیماری خطر موجودیت دادن به مسائل بالینی بر اساس معیارهای ساختگی را در بر دارد. به عنوان مثال بیمارانی که برچسب UARS دارند، علائم و وضعیت آنها از لحاظ پزشکی یا عملکرد غیر قابل توضیح تلقی می‌شود. به این ترتیب، گزارش خود فرد از خواب‌آلودگی یا خستگی در طول روز ارتباط کم دارد یا هیچ‌گونه رابطه‌ای با کیفیت خواب شخص ندارد، و موجب ایجاد شک و تردید در اعتبار ماهیت‌شناسی UARS می‌شود.
اختلال در نظم خودکار که تصور می‌شود محصول UARS است موضوع مطالعات دیگر بوده است. گینس و همکارانش اختلال در نظم خودکار را در 11 فرد مبتلا به خُروپُف سالم غیر آپنه بدون UARS یا تحریک قشر مغز بررسی کردند و شواهدی مبنی بر افزایش فعالیت عصبی سمپاتیک و کاهش فعالیت پاراسمپاتیک در افراد مبتلا به خُروپُف نسبت به گروه کنترل را یافتند. 
از آنجا که اختلال در نظم خودکار و تغییرپذیری ضربان قلب هر دو بخشی از مکانیسم فرضی هستند که به موجب آن خرخر می‌تواند به مشکلات قلبی ‌عروقی منجر شود، این مطالعه نشان می‌دهد که خرخر ساده در غیاب انگیختگی قشر مغز در زنجیرۀ آسیب‌پذیری بیماری قرار دارد که به OSA شدید منجر می‌شود. در مطالعۀ دیگری همین محققان پی بردند که حساسیت بارورفلکس در افراد سالم مبتلا به خُروپُف غیر UARS کاهش می‌یابد.(38) باز هم حساسیت بارورفلکس‌ها، به عنوان بخشی از سیستم نظارتی کنترل فشار خون، در زنجیرۀ علیت نقش دارد و موجب اختلال خواب در OSA و فشار خون بالا می‌شود و به نظر می‌رسد که UARS عامل آن نیست.
این موضوع که خُروپُف کنندگان ساده بدون UARS خود بخشی از یک زنجیرۀ خُروپُف بیماری‌زایی (پاتوژنز) هستند توسط یک بررسی دربارۀ تمام مرگ و میرها در 77260 نفر مبتلا به خُروپُف نشان داده شد که افزایش میزان خُروپُف با مرگ و میر مرتبط است، به ویژه در افراد غیر چاق، غیر آنچه (نسبت شانس (OR) = 1.16) نامیده می‌شود. این امر نشان می‌دهد که SS در خود یک عامل خطر افزایش مرگ و میر دارد. به‌ ویژه خرخر غیر پالاتال، مستقل از AHI یا شاخص تودۀ بدن (BMI) با مرگ و میر مرتبط است. اگرچه داده‌های ما سنجش عینی لینک‌های مکانیزمی بین خُروپُف و مرگ و میر را امکان‌پذیر نمی‌سازند، به احتمال زیاد مکانیسم‌هایی دخیل‌اند که هر دوی آنها نشانگر پژوهش ارائه شده در بالا هستند. اولی، تأثیر مستقیم ارتعاشات آترواسکلروز شریان کاروتید است که منجر به مرگ و میر قلبی ‌عروقی می‌شود؛ دومی یک مسیر غیر مستقیم‌تر است مشابه آنچه گینس و همکارانش ارائه دادند که به موجب آن هیپوکسی و یا تلاش تنفسی تأثیر فیزیولوژیکی بلندمدت دارد. این محققان همچنین نسبت به تأیید UARS به عنوان یک موجودیت مجزا محتاط هستند. این نیز با یافته‌های دو مطالعۀ انجام شده توسط تیم گیت است که به ‌نظر می‌رسد نشان می‌دهد که تأثیر خُروپُف بر عملکرد فیزیولوژیکی، چنانچه با اختلال نظم خودکار اندازه‌گیری می‌شود، مستقل از UARS و انگیختگی قشر مغز رخ می‌دهد. به همین ترتیب بررسی پپین و همکارانش دربارۀ UARS به این نتیجه می‌رسد که هیچ مدرک قانع‌ کننده‌ای دال بر ارتباط بین UARS به خودی خود و عوارض قلبی وجود ندارد.
ماهیت تمایز بین OSA، UARS و SS موضوع تمرکز یک مطالعۀ بزرگ توسط استوس و همکارانش است. آنها یک تجزیه و تحلیل نمودار گذشته‌نگر بر روی 2753 نفر، 157 نفر مبتلا به SS، 424 نفر مبتلا به UARS، 562 نفر مبتلا به OSA و بدون خواب‌آلودگی و 1610 نفر مبتلا به OSA و خوابآلودگی در طول روز انجام دادند. مشکل اینجاست که هیچ تجزیه و تحلیل رسمی بر روی RERAs در تمام گروه برای تشخیص SS از UARS انجام نشده است؛ بلکه آنها توسط گزارش خود شخص از خواب‌آلودگی در طول روز مشخص شدند. همان‌طور که در بالا ذکر شد، این ابزار فردی برای طبقه‌بندی UARS ممکن است توسط رابطۀ میان UARS و علائم جسمانی کاربردی مغشوش شود. با این‌حال پس از این طبقه‌بندی شخصی، یک تجزیه و تحلیل پیگیری بر روی 15 بیمار مبتلا به SS و 15 بیمار UARS انجام شد. در این زیرمجموعه، UARS دارای RERAs بیشتر در خواب غیر REM [حرکت سریع چشم که خواب دیدن در آن اتفاق می‌افتد] بود؛ در طول 40 دورۀ خواب که به‌ صورت تصادفی انتخاب شده بودند. با این حال جالب توجه است که به غیر از این یافته‌ها در این زیرمجموعه، هیچ تفاوتی در معیارهای عینی بین گروه‌های SS و UARS وجود نداشت. با وجود این مجموعۀ UARS از هر دو گروه OSA در معیار شادی برای زندگی، خلق و خوی افسرده، توانایی تمرکز، مشکل با فعالیت‌های روزانه و کیفیت زندگی به ‌طورکلی دارای اختلالات فردی بیشتری بودند. این سنجش اختلال ذهنی مستقل از مشکلات تنفسی مربوط به خواب و BMI بود. به‌طور قطع، چنانچه محققان می‌گویند UARS کیفیت خواب آنها را به بدترین حالت ممکن تبدیل می‌کند اما این ارزیابی‌های شخصی هیچ ارتباطی با یافته‌های عینی PSG نداشت.
بنابراین در مجموع گروه UARS، در حالی که در غیر این صورت از گروه SS قابل تشخیص نبود، بالاترین سطح پریشانی و ادراک ذهنی از اختلال عملکرد در طول روز را داشت. چنانچه گفته شد، چند پژوهشگر به همپوشانی UARS و سندرم جسمی کاربردی اشاره کردند و این حاکی از تفسیر یافته‌های استوس و همکارانش است. می‌توان استدلال کرد که UARS که در اینجا تا حد زیادی بر اساس گزارش خود شخص مورد سنجش قرار گرفته، نه یک اختلال مجزای خواب، بلکه نشان دهندۀ یک زیرگروه از مردم دچار خُروپُف و AHI کم است که پریشانی روانی بالایی دارند، چند ویژگی دیگر مطالعۀ استوس این تفسیر را تأیید می‌کند. گروه UARS پایین‌ترین سطح شاخص بیماری عینی را دارا بود که شامل فشار خون بالا، میزان بالاتر ریفلاکس و التهاب بینی به گزارش خود شخص بود که هر دو حاکی از اختلال عملکرد خودکار بودند. علاوه بر این آنها سطح بالایی از خواب‌آلودگی و چرت در طول روز را گزارش دادند و بالاترین نسبت زن به مرد را در مقایسه با گروه‌های دیگر داشتند(3:1). این ترکیب بالای گزارش‌های پریشانی به زعم خود شخص، اختلال خودکار، افزایش شیوع خواب‌آلودگی و چرت زدن در طول روز، و نسبت زن و مرد مشابه یافته‌های جمعیت مبتلا به سندرم‌های جسمی کاربردی مانند سندرم خستگی مزمن (CFS) و فیبرومیالژیا یکسان هستند.
با توجه به این، استفاده از خواب‌آلودگی به گزارش خود شخص باید با احتیاط در UARS در نظر گرفته شود.
محققان زیرمجموعه‌ای تحلیلی شامل 30 بیمار را مورد بررسی قرار دادند، اما این کار پس از آزمایش صورت گرفته و لزوماً نمایندۀ مطالعۀ کوهورت نیست. تا زمانی که طبقه‌بندی بیشتر به صورت عینی انجام شود و مطالعات کوهورت UARS بزرگ‌تری انجام شوند، این مسأله نامشخص باقی می‌ماند که آیا UARS یک اختلال مجزای خواب است یا صرفاً یک نشانگر برای افراد مبتلا به تنفس نامنظم خفیف خواب-در اصل SS- که می‌تواند علائم جسمی کاربردی داشته باشد. اختلال در نظم خودکار می‌تواند یک مکانیسم زمینه‌ای در هر دو باشد. این امر شایستگی تحقیقات بیشتر را دارد.

عوامل خطر
یکی از مطالعات تأثیر رویدادهای اوایل زندگی در خرخر بزرگسالان 16190 بزرگسال را که به صورت تصادفی در سوئد، نروژ، ایسلند، دانمارک و استونی انتخاب شده بودند مورد بررسی قرار دادند. عوامل اصلی پیش‌بینی خُروپُف همیشگی، که در اینجا 3≤ بار در هفته تعریف می‌شود، عفونت‌های تنفسی در خردسالی، عفونت گوش میانی در کودکی، داشتن خانوادة پرجمعیت، و داشتن سگ در کودکی هستند. این یک مطالعۀ گذشته‌نگر و مسیر علت و معلولی نظری بود اما محققان می‌گویند که تمام عوامل شناسایی شده با افزایش خطر ابتلا به عفونت راه هوایی ‌فوقانی/التهاب مرتبط هستند که می‌تواند به هیپرتروفی لوزه و در نتیجه باریک شدن راه هوایی ‌فوقانی منجر شود. با این حال آنها هیچ اطلاعاتی دربارۀ عمل برداشتن لوزه برای بررسی بیشتر این فرضیه نداشتند. این عامل دوم در یک مطالعۀ دیگر که در آن 460 بزرگسال داوطلب که 227 نفر آنها عمل جراحی لوزه انجام داده و 233 نفر آنها این کار را انجام نداده بودند مورد بررسی قرار گرفت. برداشتن لوزه به طرز قابل توجهی احتمال ابتلا به خُروپُف همیشگی و خُروپُف شدید را کاهش می‌دهد (نسبت شانس OR 1.81 و 2.61 به ترتیب برای غیر عمل لوزه در مقابل عمل لوزه برای خُروپُف کنندگان همیشگی در مقابل خُروپُف کنندگان شدید). این مسأله مستقل از سن، شاخص تودۀ بدن (BMI) و جنسیت بود. فرض بر این است که عدم وجود لوزه باعث وسیع شدن راه هوایی‌ فوقانی شده و احتمال خُروپُف را پایین می‌آورد. علاوه بر این آنها نشان می‌دهند که فیبروز (تصلب بافت) دیوار حلق مرتبط با برداشتن لوزه می‌تواند مانع کلاپس و ارتعاش حلق شود. به این ترتیب یافته‌های آنها نشان می‌دهد که برداشتن لوزه عوامل خطر مرتبط با نظریه‌های آناتومی و عصبی خُروپُف را که در بالا توضیح داده شد کاهش می‌دهد. یکی دیگر از عوامل آناتومی خطر توسط هیراکی و همکارانش شرح داده شده است. در یک بررسی بر روی 1459 بزرگسال ژاپنی، خُروپُف در افراد مبتلا به انسداد راه بینی و انسداد بینی با التهاب بینی حساسیتی (رینیت آلرژیک) به‌طور قابل توجهی شایع‌تر بود. با این حال به این دلیل که این ویژگی‌ها به گزارش خود فرد بودند و به صورت بالینی مورد بررسی قرار گرفته‌اند، نتایج باید با احتیاط تفسیر شود.
یک مطالعۀ صورت گرفته بر روی یک جمعیت بزرگسال شامل 15555 نفر خطرات مرتبط با سیگار کشیدن فعال و غیر فعال را مورد بررسی قرار داده است. سیگار کشیدن در حال حاضر، سیگار کشیدن در گذشته، و سیگار کشیدن منفعل همگی با افزایش خطر خُروپُف مستقل از چاقی، جنسیت و سن مرتبط هستند. در حقیقت مبادرت به کشیدن سیگار موجب افزایش خطر خُروپُف می‌شود که شامل 17.1% در مقابل 4.3% برای چاقی است. سیگار کشیدن منفعل خطر 2/2% در بر داشت.
بیشتر مطالعات بر روی ارتباط میان BMI و خُروپُف تأکید دارند و تنها چند پژوهش به صورت طولی آنها را مورد مطالعه قرار داده‌اند. یک مطالعه پیشرفت خُروپُف را در یک مطالعۀ کوهورت در 8967 بزرگسال بررسی کرده بود که در سال 1981 در یک بررسی سلامت خُروپُف نمی‌کردند و دوباره در سال 95-1994 مورد مطالعه قرار گرفتند. مرد بودن با نسبت شانس 3.5 برای پیشرفت خُروپُف همیشگی همراه بود. در شروع مطالعه BMI با نسبت شانس 4/1 در هر m2/kg 3.4 برای پیشرفت خُروپُف همراه بود. تغییر در BMI در یک دورۀ 14 ساله یک عامل خطر مستقل برای توسعۀ خُروپُف بود (OR 55/1 در هر m2/kg 3/2) و به همین ترتیب پیشرفت آسم (8/2 OR) و شروع مصرف سیگار (2/2 OR) بود. BMI تمرکز مطالعۀ 1890 بزرگسال چاق در ایتالیا بود. در حالی که 56% این جمعیت مبتلا به خُروپُف بودند، خرخر به صورت مثبت و معنادار با تغییر وزن و افزایش وزن از سن 20 سالگی مرتبط بود، که منعکس‌کنندۀ یافته‌های طولی نویمن و همکاران است. علاوه بر این، در گروه ایتالیایی، فعالیت فیزیکی تأثیر حفاظتی کوچک اما قابل توجهی بر خُروپُف داشت، مستقل از چاقی.
با این حال ارتباط میان BMI و خُروپُف هر چند قوی است اما باید در سایۀ عوامل دیگر مورد بررسی قرار گیرد. اسونسون و همکاران رابطۀ میان BMI و خُروپُف را در انتخاب تصادفی از 6817 زن سوئدی مورد بررسی قرار دادند. در حالی‌که شیوع خُروپُف به گزارش خود فرد با افزایش BMI، و قدرت رابطه به سن وابسته بود. هم اضافه وزن (m2-kg 30-25-BMI) و هم چاق بودن (m2/kg 30<BMI) به شدت با خُروپُف در افراد جوان‌تر مرتبط بود (y55>) در حالی‌که در افراد مسن‌تر (55+) تنها چاقی مرتبط با خُروپُف همیشگی بود. رابطۀ مستقیمی میان سیگار کشیدن و خُروپُف در زنان با وزن طبیعی دیده شد. رابطۀ مستقیم میان مصرف الکل و خُروپُف تنها در خانم‌هایی زیر وزن طبیعی مشاهده شد. این تغییر در ارتباط عوامل خطر در گروه BMI در مطالعات جنسیت مختلط نیز دیده شد. ناگایوشی و همکاران به‌صورت مقطعی ارتباط میان BMI، سن، سیگار کشیدن، جنسیت و الکل را در 3138 مرد و 5345 زن با میانگین سنی 79-35 سال مورد مطالعه قرار دادند. یک‌چهارم BMI (بیشترین در مقابل کمترین) با نسبت شانس 4/3 گزارش روزانۀ خُروپُف همراه بود. مثل مطالعۀ اسونسون و همکاران، آنها نیز پی بردند که تأثیر سیگار و نوشیدن الکل در افرادی با شاخص تودۀ بدنی پایین‌تر بیشتر است (m2/kg 25>) نسبت به BMI بالاتر (m2/kg 25<). گزارش هر دوی این مطالعات بزرگ سن و خُروپُف را تا دهۀ پنجم زندگی مرتبط می‌دانند و اینکه این ارتباط با بالا رفتن سن افزایش و پس از دهۀ پنجم کاهش می‌یابد.
در حالی‌ که بسیاری از مطالعات رفتارهای بهداشتی، شیوۀ زندگی و محیط خانوادگی در اوایل زندگی را مورد مطالعه قرار داده‌اند، تنها چند مطالعه متغیرهای گسترده‌تر اجتماعی جمعیتی را مد نظر قرار داده‌اند. در یک بررسی جمعیتی گسترده بر روی 12270 بزرگسال که در یک منطقة روستایی زندگی می‌کردند در مقایسه با ساکنان شهر به طور چشمگیری افزایش خُروپُف دیده می‌شد که به دلیل قرار گرفتن در معرض دود زیستی فراوان است.(12) تفاوت‌های جمعیت‌شناختی، مانند BMI، دور گردن، یا تفاوت‌های جمجمه و صورت، می‌تواند مسؤول تفاوت‌های قومی در شیوع خُروپُف باشد.
در یکی از بزرگ‌ترین مطالعات بر روی خُروپُف تا به امروز بر روی 12643 جمعیت بزرگسال مجارستانی، تورزا و همکارانش فهرست جامعی از عوامل اجتماعی و جمعیت ‌شناختی و ارتباط آنها با خُروپُف را مورد بررسی قرار دادند. این مطالعه به دلیل طیف وسیعی از عوامل اپیدمیولوژیک و فاکتورهای فردی مورد مطالعه و برای طبقه‌بندی شدت خُروپُف کسانی که خُروپُف نمی‌کنند، خُروپُف کنندگان همیشگی و خُروپُف کنندگان با صدای بلند با مکث تنفسی قابل توجه است. خُروپُف با صدای بلند با وضعیت پایین اجتماعی، سطح پایین سواد، رفتارهای بهداشتی ضعیف (نوشیدن الکل و کشیدن سیگار) و حضور یک یا چند بیماری همراه مانند دیابت، افسردگی، اختلالات اسکلتی‌ عضلانی و درد مزمن همراه بود. در بسیاری از این متغیرها، تفاوت درجه‌بندی بین افرادی که خُروپُف نمی‌کنند، خُروپُف کنندگان همیشگی و خُروپُف کنندگان با صدای بلند وجود دارد. به عنوان مثال شیوع گزارش فردی از 3 یا چند بیماری همراه به‌ طور چشمگیری در گروه‌های مختلف افزایش داشت (28% در مقابل 35% در مقابل 43%، به ترتیب در افرادی که خُروپُف نمی‌کنند در مقابل افرادی با خُروپُف همیشگی در مقابل افرادی با صدای خُروپُف بلند). تأثیر خُروپُف بر روی خواب‌آلودگی در طول روز و حوادث و سوانح نیز مورد بررسی قرار گرفت. این مطالعات بر اساس جمعیت‌های بزرگ بسیار نادراند و از برخی جهات درک ما را از علت خُروپُف دشوار می‌کنند. به عنوان مثال، آیا ارتباط بین سطح سواد و خُروپُف به واسطۀ رفتارهای بهداشتی است؟ تجزیه و تحلیل آنها بیانگر آن است که این‌طور نیست: سطح پایین‌تر تحصیلات فارغ از BMI، سیگار کشیدن، نوشیدن الکل و سن از عوامل پیش‌بینی خُروپُف است. البته مکانیسم ارتباط نامشخص باقی می‌ماند. آنچه این مطالعه تأیید می‌کند این واقعیت است که تفاوت میان خُروپُف ساده و خُروپُف مشکل‌ساز، مسأله درجه‌بندی است و نه نوع آن، و اینکه خُروپُف ساده به خودی خود مشکل‌ساز است.
یافته‌های منطبق بر ارتباط میان خُروپُف و سایر شاخص‌های بیماری باعث شده برخی از محققان به بررسی این نکته بپردازند که خُروپُف بخشی از یک نشانه از یک سندرم گسترده‌تر است، بررسی مقطعی 1193 بزرگسال چینی نشان داد که سطح بالای انسولین یک عامل پیش‌بینی کنندۀ قوی برای خطر بیماری‌های قلبی ‌عروقی است که با خُروپُف نیز مرتبط است. (1.2=OR)(49)
مطالعۀ دیگری نشان داد که خُروپُف با فشار خون بالا مرتبط است- مستقل از چاقی در 10000 بزرگسال کره‌ای.(50) علاوه بر این، یک رابطۀ مشخص وابسته به روز بین نشانگرهای سندرم متابولیک یافت شد. مانند هیپرتریگلیسریدمی، کلسترول-HDL پایین و قند خون ناشتا بالا- و وجود خُروپُف. هر دو مطالعه مقطعی بودند و بنابراین اینکه شاخص‌های متابولیک می‌توانند علت یا نتیجۀ خُروپُف باشند نامشخص است، اما هر دوی آنها خُروپُف را نشانه‌ای از یک آسیب‌پذیری کلی‌تر نسبت به بیماری (در ادامه بیشتر مورد بحث و بررسی قرار گرفته) و اینکه درجة خُروپُف مرتبط با آسیب‌شناسی مربوط می‌شود به درجه خُروپُف تا نوع آن.
در نهایت، عامل خطر مداوم برای خُروپُف مرد بودن است. در یکی از معدود متاآنالیزها در زمینۀ خُروپُف، جان و همکاران به تجزیه و تحلیل 63 مطالعه شامل 104337 نفر مرد و 110474 زن پرداختند. ترکیب نسبت شانس مرد به زن 1.89 بود. در یک بحث مفید، آنها دلایل معمول رابطۀ بین جنسیت و خُروپُف را برمی‌شمرند: تفاوت در آناتومی راه هوایی ‌فوقانی و درجه و نوع چاقی در مردان و زنان. با این حال آنها می‌گویند که ممکن است یک واسطۀ جامعه‌شناختی نیز دخیل باشد. خانم‌ها بیشتر تمایل دارند خُروپُف را مایۀ ننگ بنامند و این احتمال وجود دارد که دربارۀ شریک زندگی خود (مردان) این مسأله را بزرگ‌نمایی و در مورد خود آن را کمتر جلوه دهند. با در نظر گرفتن نابرابری جنسیتی، این تحقیق سزاوار مطالعۀ بیشتر است.

اختلال عملکردی در طول روز و مشکلات مربوطه
اهمیت بالینی خُروپُف در غیاب OSA، دیگر اختلالات تنفسی در طول خواب، و یا دیگر شکایات خواب، بحث برانگیز است. در این بخش ما پژوهش‌هایی را که ارتباط میان خُروپُف و تعدادی از پیامدهای سلامت از جمله اختلال قلبی ‌عروقی، سندرم متابولیک، مشکلات مرتبط با خواب‌آلودگی در طول روز، و تأثیر روانی آن بر شریک زندگی را که روی یک تخت با وی می‌خوابد، تأیید یا رد می‌کنند مورد بررسی قرار دادیم. علی‌رغم کثرت داده‌های مقطعی و طولی دربارۀ این ارتباط‌ها، پیچیدگی‌ها و تناقضات در طرح مطالعات، توانایی ما برای قضاوت دقیق به نفع یا علیه این ادعا را که خُروپُف در غیاب OSA منجر به عوارض جانبی بهداشتی می‌شود دشوار می‌سازد، هر چند که با توجه به شواهد ارائه شده در بالا، قرار گرفتن آن در یک زنجیرۀ OSA، خُروپُف را به عنوان یک عامل خطر برای شروع بیماری و پیشرفت آن تبدیل می‌کند.

بیماری قلبی‌عروقی و بیماری عروق مغزی
برخی از مطالعات، ارتباط بین خُروپُف و مشکلات قلبی‌ عروقی از جمله فشار خون بالا، انفارکتوس میوکارد (قلبی) و آترواسکلروز (تصلب شریان‌ها) را بررسی کرده‌اند و نتیجه‌گیری‌ها با هم ترکیب می‌شوند. اکثر مطالعات پیرامون ارتباط بین خُروپُف و خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌ عروقی در مردان میانسال انجام گرفته که به احتمال زیاد به علت افزایش شیوع هر دو مشکل در مردان نسبت به زنان است، البته مطالعه بر روی افراد مسن‌تر هم در متون مربوط یافت می‌شود. مطالعاتی که به بررسی این ارتباطات می‌پردازد به طور معمول خُروپُف را در زنجیره‌ای می‌بینند بر اساس تعداد تکرار (به عنوان مثال، کسانی‌ که هرگز خُروپُف نمی‌کنند، خُروپُف گاهی اوقات به مدت یک ماه، گاهی یک هفته یا هر روز) یا شدت (به عنوان مثال خفیف، یا متوسط در مقابل سنگین، چنانچه توسط تجزیه و تحلیل صوتی یا درصد زمان خوابی که صرف خُروپُف می‌شود مشخص می‌شود). مطالعات مقطعی ارتباط میان دفعات خُروپُف و عوامل خطر قلبی‌ عروقی از جمله فشار خون بالا، قند خون، کلسترول بالا، BMI و چاقی احشایی را نشان می‌دهند.
به همین ترتیب، مطالعه‌ای بر روی زنان مبتلا به دیابت نوع 2 نشان داد که تناوب خُروپُف با نشانگرهای زیستی مشابه اختلالات قلبی ‌عروقی مرتبط هستند. تناوب یا تعداد خُروپُف با افزایش ضخامت انتیمامدیا شریان کاروتید و حضور پلاکت (که در کنار هم یک شاخص تحت بالینی آترواسکلروز هستند) مرتبط است. به همین ترتیب خُروپُف سنگین، در قیاس با خُروپُف خفیف یا متوسط، با خطر ابتلا به آترواسکلروز کاروتید همراه است که این امر مستقل از سایر عوامل خطر از جمله شدت OSA است.(52) با این حال مطالعات دیگر برای یافتن ارتباط میان ضخامت انتیمامدیا شریان کاروتید و تناوب خُروپُف، و یا علائم آترواسکلروز و عادات خُروپُف با شکست مواجه شده‌اند.
مطالعات دیگر تأثیر مداخله‌گر سن را در ارتباط میان خُروپُف و اختلالات قلبی‌ عروقی مورد بررسی قرار دادند. خُروپُف کنندگان جنس مذکر با سن کمتر از 40 سال (y40>) در یک بررسی جمعیت کره، شیوع بیشتر فشار خون بالا نسبت به افراد مبتلا به خُروپُف با سن 60-40 سال را داشتند؛ در حالی که در خانم‌های مبتلا به خُروپُف هر دو گروه سنی افزایش شیوع قابل مقایسه فشار خون بالا را با گروه غیر خُروپُف کننده نشان دادند. در یک بررسی بزرگ‌تر بر روی جمعیت مجارستانی، خُروپُف آرام در زنان، بدون در نظر گرفتن سن، همچنان با فشار خون بالا همراه بود. به همین ترتیب، هر دو گروه پیر و جوان مبتلا به خُروپُف با مکث تنفسی (برعکس خُروپُف کنندگان آرام) احتمال بیشتری از تجربۀ فشار خون یا سکتۀ قلبی را نسبت به افراد غیر مبتلا داشتند. جالب توجه است که شیوع سکتۀ مغزی یک رابطۀ واکنش به دوز بین گروه خُروپُف کننده تنها در بزرگسالان جوان نشان داد، در حالی‌که در بزرگسالان مسن، سکتۀ مغزی به همان اندازه در افراد غیر مبتلا به خُروپُف و خُروپُف کنندگان آرام و خُروپُف کنندگان بلند با مکث تنفسی شایع بود. این مطالعه از این جهت حائز اهمیت است که نشان می‌دهد تمایز غیر رسمی، به تشخیص خود فرد دربارۀ نوع خُروپُف می‌تواند شناسایی افرادی را که در معرض خطر بیماری‌های قلبی ‌عروقی شدید قرار دارند تسهیل نماید و علاوه بر آن نشان دهد که خُروپُف خفیف‌تر (خرخر آرام و بدون وقفۀ تنفسی) اثرات نامطلوب قلبی‌عروقی دارد.
مطالعات طولی نیز شواهد متعددی پیرامون نقش خُروپُف به عنوان عامل پیش‌بینی کنندۀ مستقل مشکلات قلبی‌ عروقی فراهم می‌آورند. به عنوان مثال یک مطالعۀ اخیر در ایالات متحد آمریکا بر روی زنان یائسه، 40% افزایش خطر سکتۀ مغزی و بیماری‌های قلبی ‌عروقی در افراد مبتلا به خُروپُف همیشگی (در مقایسه با افراد مبتلا به خُروپُف به صورت گاه به گاه و افراد غیر مبتلا) را نشان داد، این آزمایش‌ها در طول یک دهه و پس از کنترل دیگر عوامل خطر قلبی ‌عروقی مانند چاقی، فشار خون بالا و دیابت صورت گرفتند. مطالعۀ دیگری در ایالات متحد آمریکا، ارزش پیش‌بینی خُروپُف را به عنوان یک عامل خطر برای مرگ و میر در پی 8 سال پس از انفارکتوس میوکارد بررسی و نشان داده است که هم خُروپُف کنندگان گاه به گاه (مثلاً گاهی در سال یا در ماه) و افراد مبتلا به خُروپُف سنگین و منظم (روزانه) دو برابر احتمال خطر مرگ در طول 28 روز پس از انفارکتوس داشتند نسبت به افراد غیر مبتلا پس از کنار گذاشتن عوامل سن، جنسیت، چاقی، سابقۀ دیابت و فشار خون بالا، فعالیت بدنی، مصرف سیگار و تحصیلات. این مطالعه نشان می‌دهد که حتی خُروپُف گاه به گاه به مرگ و میر به فاصلة کمی پس از انفارکتوس تأثیر می‌گذارد. در یک مطالعه بر روی فشار خون بالا، کیم و همکارانش نشان دادند که خُروپُف در غیاب فشار خون بالا در اصل با افزایش 5/1 برابر خطر فشار خون بالا در 2 سال پیگیری همراه بود. دیگران دربارۀ نقش خواب‌آلودگی در طول روز در پیش‌بینی نتیجۀ نامطلوب قلبی عروقی متمرکز شده‌اند. به عنوان مثال لین‌وبر و همکاران نشان دادند که خُروپُف در کنار احساس خستگی پیش‌بینی کنندۀ افزایش خطر بروز آترواسکلروز در طول 3 سال است. یک مطالعۀ مقطعی نشان داده است که ترکیب خُروپُف با خواب‌آلودگی بیش از حد در طول روز (ESD) یک عامل خطر برای فشار خون بالا است اما نه هیچ‌کدام از علائم به تنهایی. یک مطالعۀ طولی اخیر بر روی بزرگسالان بالاتر از 70 سال به خوبی تأثیر خُروپُف و ESD را در بیماری‌های قلبی ‌عروقی (از جمله انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری، یا نارسایی احتقانی قلب) تفکیک می‌کند. در طول 9 سال، افراد مبتلا به خُروپُف با خواب‌آلودگی 40% بیشتر احتمال تجربۀ حادثۀ قلبی‌ عروقی بیشتری در پیگیری‌ها نشان دادند نسبت به افرادی که تنها یکی از این علائم را دارا بودند. به همین ترتیب، یک مطالعۀ طولی دیگر نشان می‌دهد، در حالی‌که خُروپُف با ESD با افزایش میزان مرگ و میر در طی یک دورۀ پیگیری 10 ساله در مردان میانسال همراه بود، افزایش خطر مرگ و میر در افراد مبتلا به خُروپُف بدون ESD وجود نداشت. با این حال افزایش خطر مرگ و میر در بزرگسالان بالای 60 سال کاهش می‌یافت که نشان دهندۀ این بود که خُروپُف و ESD با افزایش طول عمر کاهش می‌یابد، شاید چنانچه عوامل دیگر با افزایش سن فرد را بیشتر در معرض خطر مرگ قرار می‌دهند. در زمینۀ OSA، برخی گفته‌اند که علائم متوسط در افراد مسن نشانگر مزیت بقا است. بنابراین، این امکان وجود دارد که ترکیبی از خُروپُف و خواب‌آلودگی در طول روز، به جای خُروپُف به تنهایی، احتمال بروز عوارض قلبی‌ عروقی را افزایش می‌دهد. با این حال اثرات سن موجب عدم تطابق این مسأله می‌شود.
این امکان وجود دارد که چند مکانیسم احتمالی دیگر دخیل باشند که به واسطۀ آنها خُروپُف با مشکلات قلبی‌ عروقی مرتبط است. یک مطالعۀ دیگر به بررسی واکنش حسگر شیمیایی در طول آپنة داوطلبانه و میانگین فشار خون شریانی در افراد مبتلا به خُروپُف در مقایسه با افراد غیر مبتلا افزایش نشان می‌دهد. در نهایت، افزایش فشار خون می‌تواند با افزایش فعالیت سمپاتیک در پی هیپوکسی به‌ وجود آید که منجر به واکنش قلبی شدید می‌شود. مکانیسمی مشابه احتمالاً در افراد مبتلا به خُروپُف وجود دارد. با توجه به اینکه گفته می‌شود که بهره‌وری از بارورفلکس‌ها می‌تواند توسط خروجی سمپاتیک مداوم تشدید یافته دچار اختلال شود. هرچند ممکن است که اشباع‌زدایی مکرر و افزایش فعالیت سمپاتیک می‌تواند به عوارض قلبی ‌عروقی منجر شود، این‌طور گفته می‌شود که ارتعاشات خُروپُف خود پتانسیل خراب کردن یا آسیب‌رسانی به دیواره‌های شریانی کاروتید و پارگی پلاک‌های خون را چنان که در آترواسکلروز مشاهده می‌شود دارد. امکان دیگر این است که ارتباط میان خُروپُف و حوادث قلبی ‌عروقی به علت چاقی باشد. ناگایوشی و همکارانش نشان دادند که خطر اختلالات قلبی ‌عروقی از جمله انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری، ایست ناگهانی قلب و سکتۀ مغزی در خانم‌های مبتلا به خُروپُف افزایش می‌یابد اما این ارتباط پس از تنظیم برای شاخص تودۀ بدنی کاهش یافت.
با این حال باید توجه داشت که اکثر مطالعاتی که در بالا مورد بررسی قرار گرفتند، آشکارا علائم آپنه (مانند مکث تنفسی) را از گروه خُروپُف جدا نکرده بودند. این امکان وجود دارد که حداقل برخی از اشخاص که در این مطالعات تحت عنوان خُروپُف کنندگان همیشگی طبقه‌بندی شده‌اند، دچار آپنه نیز بوده‌اند (که خُروپُف علامت اولیۀ آن است). در واقع جو و همکاران که بر روی تناوب خُروپُف تحقیق کرده‌اند می‌گویند حدود نیمی از نمونه‌های ʼخُروپُف علائم OSA را نیز دارا بوده‌اند. مطالعۀ مقطعی کامیل و همکارانش خُروپُف کنندگان همیشگی را از کسانی که از لحاظ بالینی مبتلا به OSA تشخیص داده شده‌اند متمایز می‌کند و همچنان افزایش خطر ابتلا به فشار خون بالا و بیماری‌های ایسکمی قلب در افراد مبتلا به خُروپُف برجسته بود و البته این احتمال به میزان بیشتری در افراد مبتلا به OSA وجود داشت. برعکس، یکی از معدودا مطالعات طولی که به تمایز خُروپُف کنندگان همیشگی و افراد مبتلا به OSA پرداخته، خطرات پیامدهای قلبی ‌عروقی را در این افراد با افراد غیر مبتلا بررسی می‌کند و نشان می‌دهد که در پیگیری‌های 7 ساله افراد مبتلا به OSA در معرض خطرات بیماری‌های قلبی ‌عروقی بودند. به همین ترتیب، در مطالعه‌ای که به صورت عینی به بررسی خُروپُف و ارتباط آن با مرگ و میر، بیماری‌های قلبی ‌عروقی و سکتۀ مغزی در طول 17 سال پرداخته بود، هیچ اثری از خُروپُف پس از کنترل OSA دیده نشد. بنابراین، بر اساس اطلاعات موجود، تعیین اینکه آیا خُروپُف در غیاب دیگر علائم مربوط به آپنه (مانند مقاومت راه هوایی‌ فوقانی) خطر بیماری‌های قلبی‌ عروقی را افزایش می‌دهد یا خیر امکان‌پذیر نیست. با این حال، به دلیل اینکه خُروپُف مقدمه‌ای بر پیشرفت آپنه محسوب می‌شود، شناسایی و درمان زودرس آن می‌تواند از پیشرفت بیماری جلوگیری به عمل آورد. علاوه بر این، گزارش خود فرد از تناوب خُروپُف می‌تواند به عنوان یک ابزار غربالگری برای کمک به تشخیص و پیشگیری از بیماری‌های قلبی‌ عروقی زودرس استفاده شود.

سندرم متابولیک
برخلاف تحقیقات بر روی بیماری‌های قلبی‌ عروقی، مطالعات اخیر پیرامون خطر سندرم متابولیک بر روی افراد مبتلا به خُروپُف تا حد زیادی مقطعی بوده است. لین‌وبر و همکارانش نشان داده‌اند که خطر ابتلا به سندرم متابولیک در افراد مبتلا به خُروپُف نسبت به افراد غیر مبتلا 5 برابر بیشتر است. آنها مطالعۀ خود را با استفاده از ترکیبی از سطح گلوکز ناشتا، فشار خون، تری‌گلیسیرید سرم در حالت ناشتا، کلسترول و چاقی در خانم‌های سالم میانسال پس از کنترل سن، یائسگی، مصرف سیگار، میزان فعالیت و میزان تحصیلات انجام داده‌اند. جالب توجه است که این اثر مستقل از کیفیت خواب نامطلوب بود که نشان می‌دهد مکانیسم عمل صرفاً مربوط به مشکلات تنفسی است، احتمالاً از طریق افزایش انگیختگی‌های کوچک و چندپارگی خواب و اختلال در میزان ترمیمی خواب به جای اثرات روانی آن بر خواب در مطالعه‌ای بر روی مردان میانسال غیر چاق مبتلا به خُروپُف همیشگی در مقایسه با افراد غیر مبتلا 2 برابر خطر ابتلا به هموگلوبین بالا-یک شاخص مستقل بلندمدت کنترل قند خون بیشتر بود، و در نتیجه یک عامل خطر بالقوه برای سندرم متابولیک و بیماری قلبی‌ عروقی به شمار می‌رود. شین و همکارانش نشان دادند در حالی که افراد مبتلا به خُروپُف همیشگی و افراد غیر مبتلا در میزان گلوکز خون و انسولین در حالت ناشتا یکسان بودند، خرخر همیشگی با سطح بالای گلوکز و انسولین 2 ساعت پس از مصرف گلوکز حتی پس از کنترل دیابت و فشار خون بالا در افراد غیر چاق همراه بود. این مطالعه نشان می‌دهد که خُروپُف می‌تواند منجر به مقاومت در برابر انسولین و بروز اختلال هموستاز گلوکز شود. در واقع مشخص شده است که این اتفاق در OSA می‌افتد.
علاوه بر این، خُروپُف با میکروآلبومینوری-افزایش آلبومین ادرار به صورت مدام- مرتبط است که شاخص اولیة نفروپاتی دیابت است. جالب توجه است که یک مطالعه شیوع دیابت در افراد مبتلا به خُروپُف به صورت همیشگی را در مقایسه با افراد غیر مبتلا پس از کنترل شاخص تودۀ بدنی و اندازۀ دور کمر در زنان مثبت نشان می‌دهد در حالی‌که در مردان این‌طور نیست. توجه داشته باشید که افزایش خطر دیابت در زنان مبتلا به خُروپُف قبلاً نیز ذکر شده بود. اگر چه این مطالعات مقطعی بودند، می‌توان این فرض را در نظر گرفت که خُروپُف می‌تواند مقدم بر توسعۀ سندرم متابولیک باشد. به عنوان مثال اگر خُروپُف بر بیش‌فعالی سیستم عصبی سمپاتیک تأثیر بگذارد، هموستاز گلوکز می‌تواند دچار اختلال شود و مقاومت به انسولین به عنوان نتیجۀ افزایش گلیکوژنز و گلوکونئوژنز به وجود آید. علاوه بر این، در حالت شدید، هیپوکسی (کمبود اکسیژن) می‌تواند موجب افزایش انتشار سایتوکین‌های پیش‌التهابی، از جمله فاکتور a نکروز توموری و اینترلوکین شود که ممکن است به اختلال تحمل گلوکز و مقاومت به انسولین منجر گردد. یک مطالعه نشان داد که خُروپُف به صورت منظم با شاخص‌های التهابی، ادیپوکین‌ها، و خطر ابتلا به سندرم متابولیک مرتبط است اما این اثرات پس از کنترل BMI یا اندازۀ دور کمر ضعیف شده یا از بین رفتند. 
با این حال، توضیح دیگر این است که خطر ابتلا به اختلال متابولیک تحت تأثیر شدت ESD همراه خُروپُف است. در واقع یک مطالعه نشان داد که ESD در غیاب خُروپُف با افزایش خطر ابتلا به دیابت به همان اندازۀ ESD در کنار خُروپُف مرتبط است. بنابراین بر اساس این مطالعه نمی‌توان گفت که آیا خُروپُف به خودی خود بر خطر ابتلا به دیابت با ESD مرتبط تأثیرگذار است یا خیر. احتمال وجود یک مکانیسم پیچیده‌تر نیز وجود دارد. به عنوان مثال این فرض وجود دارد که دیابت به عنوان عامل خطر برای توسعۀ OSA عمل کند، که احتمالاً با چاقی و انسداد راه هوایی‌ فوقانی مرتبط است. با این حال تمام این مطالعات این مشکل را دارند که آپنه را رد نکرده‌اند. مطالعات آینده‌نگر به منظور تعیین روابط علت و معمولی بین خُروپُف و ناهنجاری‌های متابولیک ضروری است.

سردرد صبحگاهی
سردرد صبح یک علامت شایع OSA است، اما اینکه در افراد مبتلا به خُروپُف در غیاب آپنۀ خواب رخ می‌دهد یا خیر بحث‌انگیز است. اکیسی و همکاران افزایش شیوع سردرد صبح‌گاهی را به عنوان تابعی از شدت خُروپُف نشان داده‌اند از حدود 30% در افراد غیر مبتلا به خُروپُف تا حدود 40% در افراد مبتلا به خُروپُف بلند. به همین شکل مطالعه‌ای دیگر شیوع حدود 23% سردرد صبح‌گاهی را در افراد مبتلا به خُروپُف دائمی نشان داد. با این حال 69% از این افراد، مبتلا به OSA نیز بودند، بنابراین تعیین اینکه آیا خُروپُف به‌ طور مستقیم بر سردرد صبح تأثیر می‌گذارد یا خیر دشوار است. یک مطالعۀ آینده‌نگر شیوع حدود 60% از افراد مبتلا به خُروپُف و همسران آنها که کنارشان می‌خوابند، حداقل 1 روز سردرد در طول 90 روز را تجربه می‌کنند. مطالعۀ اخیر نشان می‌دهد که تأثیر خُروپُف بر سردرد صبح‌گاهی می‌تواند به دلیل پاره پاره شدن خواب در افرادی که بر روی یک تخت می‌خوابند رخ دهد.

خواب پاره پاره و خواب‌آلودگی در طول روز
همان‌طور که در بالا ذکر شد، خُروپُف یک عامل خطر برای خواب‌آلودگی در طول روز است، حتی در غیاب آپنه. یک مطالعه ارتباط بین شدت خُروپُف، بیداری از خواب، خواب‌آلودگی در طول روز و پریشانی روانی را نشان داد. شدت خُروپُف احتمال به خواب رفتن پشت فرمان اتومبیل و حوادث رانندگی را بالا می‌برد که نشان می‌دهد نتایج مربوط به خواب‌آلودگی ممکن است به اختلال عملکرد در طول روز، افزایش خطر عواقب زیان‌آور در جاده‌ها مربوط باشد. اگر چه برخی از مطالعات از شاخص خُروپُف همیشگی و خواب‌آلودگی در طول روز برای تعیین OSA استفاده می‌کنند، یک مطالعه بر روی خُروپُف کنندگان همیشگی که تجربۀ مکث تنفسی را نداشتند، نشان داد که 5 بار بیشتر احتمال خواب‌آلودگی در طول روز وجود دارد، (نمرۀ خواب‌آلودگی اپورت>11) در مقایسه با افراد غیر مبتلا. پژوهش دیگری در این زمینه ارتباط میان خُروپُف و خواب‌آلودگی در طول روز را مستقل از اختلال تنفسی نشان داد.

مشکلات روانی-اجتماعی
در حالی‌که ممکن است این موضوع مورد بحث باشد که آیا خُروپُف به تنهایی عواقب سوء برای سلامت دربر دارد مسلم است که برای شریک زندگی یک مایع آزردگی جدی و مختل کنندۀ کیفیت خواب است. در اغلب موارد فرد مبتلا نسبت به خُروپُف خود بی‌اطلاع است و این شریک زندگی اوست که وی را تشویق می‌کند تا به دنبال علت اختلال در خواب و رابطه‌شان باشند. در واقع یک مطالعه نشان می‌دهد که خانم‌ها در صورتی که شریک زندگی‌شان مبتلا به خُروپُف باشد از کیفیت خواب پایین‌تر و افزایش بیدار شدن در طول خواب در مقایسه با شب‌هایی که به تنهایی می‌خوابند رنج می‌برند. علاوه بر این، تقریباً نیمی از افراد گفته‌اند که خُروپُف شریک زندگی‌شان خواب آنها را مختل کرده و حدود 40% آنها به صورت هفتگی در اتاق دیگری می‌خوابند و یک‌سوم آنها گزارش داده‌اند که خُروپُف حداقل هر چند وقت یکبار به بروز ناهماهنگی در رابطه‌شان می‌انجامد. علاوه بر آزار و اختلال خواب، خُروپُف می‌تواند موجب کاهش شنوایی فرکانس بالا به صورت یک‌طرفه در شریک زندگی شود. اگرچه تحقیقات کمی دربارۀ خرخر ساده صورت گرفته، تحقیق در متون OSA نشان می‌دهد که خوابیدن در کنار فرد مبتلا به آپنه منجر به پایین آمدن کیفیت خواب و زندگی می‌شود. مطالعة دیگری که به بررسی تغییرات و ایجاد افسردگی، اضطراب و خواب‌آلودگی در پی فرسایش بافت فرکانس رادیویی در شریک زندگی مبتلا به خُروپُف /OSA پرداخته است، کاهش افسردگی در شرکای زندگی افراد مبتلا به خُروپُف را نشان می‌دهد.

نتیجه‌گیری
با وجود شیوع بالای خُروپُف، ما هنوز اطلاع چندانی دربارۀ نقش آن در پیامدهای مرتبط با سلامت مستقل از پدیدۀ آپنه در دست نداریم. به همین ترتیب شواهد پیرامون وجود خواب‌آلودگی روزانه در کنار خُروپُف مبهم است، و هنوز معلوم نیست که آیا خُروپُف غیر آپنه به خودی خود منجر به خواب‌آلودگی در طول روز می‌شود یا خیر. بخشی از این عدم قطعیت به دلیل تنوع و اختلاف در مطالعات در تشخیص خُروپُف در غیاب علائم آپنه است و چند مطالعه انواع مختلف اختلالات را به روشنی مشخص می‌کنند.
صرف‌نظر از این، پیداست که خُروپُف در ابتدای زنجیره‌ای قرار دارد که در انتها به OSA می‌رسد. این مسأله موجب برجسته شدن بالقوۀ شدت این مشکل مزاحم می‌شود - مشکلی که باید جدی تلقی شود. درمان زودهنگام خُروپُف می‌تواند از توسعۀ مشکلات جدی تنفسی مرتبط با این مسأله پیشگیری کند و در نتیجه موجب کاهش خطر ابتلا به عوارض بیشتر مانند بیماری‌های قلبی‌ عروقی و سندرم متابولیک شود.

نکات تمرینی
1- خُروپُف با شیوع 2% تا 85% بسته به تشخیص طبی، سن، جنسیت و جامعه در سراسر جهان شایع است.
2- خُروپُف در کنار OSA با درجات مختلف در یک زنجیره قرار دارد.
3- عوامل خطر خُروپُف عبارت‌اند از عوامل ارتباط با خطر عفونت راه هوایی‌ فوقانی/التهاب، انسداد بینی، BMI، مصرف سیگار، مصرف الکل، زندگی در خانه‌های روستایی، جنسیت مذکر.
4- مشخص نیست که آیا خُروپُف به تنهایی عامل خطر و سلامت در غیاب OSA است یا خیر، اگرچه حضور آن در یک زنجیره با احتمال بروز OSA در آینده، درمان زودهنگام آن را ضروری می‌نماید.
5- این امکان وجود دارد که بتوان خُروپُف را از VARS و OSA بر اساس معیارهای مختلف تشخیص داد که از جملۀ آنها نشانگرهای تشریحی و عصبی، اختلال عملکرد در طول روز، یا تجزیه و تحلیل صوتی هستند، البته اجماع کمی دربارۀ شاخص‌های خاص وجود دارد. علاوه بر این، مطالعات تحقیقاتی اغلب بر خُروپُف به گزارش خود شخص و یا خواب‌آلودگی در طول روز یا گزارش شریک زندگی فرد از علائم خُروپُف تکیه دارند و نه بر معیارهای عینی تمایز خُروپُف از UARS/OSA.

دستور کار پژوهش
1. ایجاد شاخص خاص برای ارزیابی خُروپُف به منظور تحقیقات بیشتر به‌طور مداوم برای بررسی گروه‌های همگن ضروری است.
2. مطالعات متمرکز بر خُروپُف، چه به بررسی شیوع بپردازند، چه عوامل خطر یا شکایات همزمان، باید خرخر ساده را از علائم مربوط به آپنه جدا کنند. نه اینکه تفاوت این گروه‌ها را محو کنند.
3. مطالعات طولی نشان‌دهندۀ زمان-دوره توسعة خُروپُف و تبدیل به OSA نیازمند ارائه پشتیبانی از این ایده است که خُروپُف خطر بروز OSA را در پی دارد.
4. اگر شواهد این تصور را که خُروپُف می‌تواند منجر به OSA شود تأیید کنند، بررسی مکانیسم‌های زیربنایی پیشرفت بیماری ضروری است.
5. واضح است که مطالعات فنوتیپ در مورد بررسی اینکه آیا خُروپُف عاملی برای خواب‌آلودگی در طول روز و پیامدهایی برای سلامت فرد به منظور تعیین اینکه آیا این مشکلات نتیجۀ خُروپُف غیر آپنه هستند یا خیر، ضروری است.
6. مطالعات شناسایی مکانیسم‌های زیربنایی ارتباط بین خُروپُف و عواقب مرتبط با سلامت برای پیشبرد درک ما از پیشرفت بیماری ضروری است.
7. مطالعات بیشتر برای تشخیص اینکه آیا خُروپُف با یا بدون علائم همراه، و در غیاب AHI بالا برای تشخیص UARS سودمند است یا خیر ضروری است.

حروف اختصاری
AHI شاخص آپنه-هیپوپنه
BMI شاخص تودۀ بدنی
CFI زاویۀ سر و صورت
CFS سندرم خستگی مزمن
CT توموگرافی کامپیوتری
EDS خواب‌آلودگی بیش از حد در طول روز
MPH صفحه فک پایین و فاصله لامی
OR نسبت شانس
OSA آپنه انسدادی خواب
PAS فضای هوایی خلفی
PSG پلیسومنوگرافی
REM حرکت سریع چشم
RERAs تحریک مرتبط با رویداد تنفسی
SS خرخر ساده
UARS سندرم مقاومت راه هوایی‌فوقانی

Source:
Simple snoring: Not quite so simple after all?
Vincent Deary a, Jason G. Ellis a, Janet A. Wilson b, Cheryl Coulter c, Nicola L. Barclay a,*
a Northumbria Centre for Sleep Research, Northumbria University, Newcastle upon Tyne, UK
b Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Newcastle University, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, UK, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK
Sleep Medicine Reviews 18 (2014) 453e462