پیوند کبد - آنچه دانستنش نیاز است

• انواع پیوند کبد
• پیچیدگی‌های عمل جراحی پیوند کبد
• عوارض جانبی داروهای پیشگیری از پس زدن پیوند
• آنچه انتظار می‌رود
• پیوند کبد دومینو
• پیوند کبد با اهداء کننده زنده
• نتایج پیوند کبد
• میزان بقاء پس از پیوند کبد

پیوند کبد یک عمل جراحی است که در آن کبدی که دیگر عملکرد کامل ندارد (نارسایی کبد) از بدن خارج شده و یک کبد سالم که از اهداء کننده زنده یا مرده گرفته شده است جایگزین آن می‌شود.
کبد بزرگ‌ترین دستگاه داخلی بدن است و چند عملکرد حیاتی شامل موارد زیر را بر عهده دارد:
• زدودن باکتری‌ها و مواد سمی از خون
• پیشگیری از عفونت و تنظیم پاسخ‌های ایمنی
• پردازش مواد غذایی، داروها و هورمون‌ها
• تولید صفرا، که به بدن در جذب چربی، کلسترول و ویتامین‌های محلول در چربی کمک می‌کند
• ساختن پروتئین‌هایی که به لخته شدن خون کمک می‌کنند
پیوند کبد معمولاً به عنوان یک گزینه درمانی برای مردمی لحاظ می‌شود که بر اثر مرحله انتهایی بیماری کبد دچار عوارض متعددی هستند. در موارد نادر، نارسایی ناگهانی ممکن است در یک کبد پیشتر نرمال بروز کند.
تعداد مردم در انتظار پیوند کبد به میزان زیادی بیشتر از تعداد کبدهای در دسترس مردم از دنیا رفته است.
کبد انسان باززایی می‌شود و اندکی پس از عمل جراحی برداشتن قسمتی از آن به اندازه نرمال خود برمی‌گردد. این موضوع باعث می‌شود تا پیوند کبد از سوی اهداء کننده زنده به عنوان یک جایگزین برای در دسترس قرار گرفتن کبد اهداء کننده مرده مطرح باشد.
در سال 2014 تعداد 7.200 مورد پیوند کبد در ایالات متحد آمریکا برای کودکان و بزرگسالان انجام شد. از این تعداد در حدود 330 مورد شامل استفاده از کبد اهداء کننده زنده بود. در همین بازه زمانی، در حدود 15.000 نفر در فهرست انتظار پیوند کبد ثبت نام کرده بودند.

انواع پیوند کبد
پیوند کبد یک گزینه درمانی برای آن دسته از مردم دچار نارسایی کبد است که اختلال مبتلابه آنان با دیگر گزینه‌های درمانی قابل کنترل نیست و نیز برای برخی از مردم به کار می‌رود که دچار سرطان کبد هستند.
نارسایی کبد ممکن است به سرعت یا در طول یک دوره زمانی طولانی بروز کند. نارسایی کبد بروز یافته در یک بازه زمانی کوتاه، و در طول چند هفته، نارسایی حاد کبد نامیده می‌شود (نارسایی هپاتیک فلومینانت) و به طور معمول نتیجه آسیب‌دیدگی کبد بر اثر دارو یا مواد مخدر است.
اگرچه پیوند کبد می‌تواند نارسایی حاد کبد را درمان کند، این روش اغلب برای درمان نارسایی مزمن کبد در نظر گرفته می‌شود. نارسایی مزمن کبد به کُندی و در طول ماه‌ها و سال‌ها ایجاد می‌شود.
نارسایی مزمن کبد ممکن است بر اثر طیفی از اختلالات بروز کند. شایع‌ترین علت این بیماری جراحت کبد (سیروز) است، روندی که در آن بافت مجروخ جایگزین بافت نرمال کبد و اختلال در عملکرد کبد می‌شود. سیروز مستند شده‌ترین دلیل پیوند کبد محسوب می‎شود.
علل اصلی سیروز منجر به نارسایی کبد و پیوند کبد شامل موارد زیر است:
• هپاتیت (هپاتیت B، و هپاتیت C)
• بیمار کبد چرب الکلی
• بیماری کبد چرب غیر الکلی
• بیماری‌های ژنتیکی منجر به آسیب‌دیدگی کبد (شامل هموکروماتوز و بیماری ویلسون)
• بیماری‌های آسیب زننده به مجاری صفرا مثل سیروز صفراوی اولیه، کلانژیت اسکلروز اولیه و آترزی صفراوی. آترزی صفراوی شایع‌ترین علت پیوند کبد در کودکان است.
پیوند کبد می‌تواند برخی سرطان‌هایی را که منشأ آنها در کبد است درمان کند (سرطان‌های کبد اولیه).

خطرات پیوند کبد

پیچیدگی‌های عمل جراحی پیوند کبد
جراحی پیوند کبد با خطر عوارض قابل توجهی همراه است. خطراتی در پیوند با خود عمل پیوند و همچنین داروهای لازم برای پیشگیری از پس زدن کبد اهدایی پس از پیوند وجود دارد.
خطرات مرتبط به خود عمل شامل موارد زیر است:
• عوارض مجرای صفرا، شامل نشت مجرای صفرا یا کوچک شدن مجاری صفراوی
• خونریزی
• لخته شدن خون
• نارسایی کبد اهدایی
• عفونت
• پس زدن کبد اهدایی
• گیجی ذهنی یا تشنج
عوارض درازمدت ممکن است شامل برگشت بیماری کبد در کبد پیوند شده نیز باشد.

عوارض جانبی داروهای پیشگیری از پس زدن پیوند
پس از پیوند کبد، شخص باید در طول مابقی عمر خود برای پیشگیری از پس زدن کبد پیوندی داروهایی را مصرف کند. این داروهای ضد پس زدن پیوند می‌توانند طیفی از عوارض جانبی شامل موارد زیر ایجاد کنند:
• نازک شدن استخوان
• دیابت
• اسهال
• سردرد
• بالا رفتن فشار خون
• بالا رفتن میزان کلسترول
از آنجا که داروهای ضد پس زدن پیوند از طریق سرکوب سیستم ایمنی عمل می‌کنند، در عین حال می‌توانند خطر ایجاد عفونت را افزایش دهند. پزشک ممکن است برای کمک به مقابله با عفونت داروهایی تجویز کند.

ارزیابی بیمار برای پیوند کبد
برای تصمیم‌گیری در مورد مناسب بودن فرد برای پیوند کبد انجام بررسی کامل ضروری است.
پس از انتخاب مرکزی برای پیوند کبد، بیمار برای اینکه وضعیت وی در پیوند با مقتضضیات مرکز پیوند برای انجام پیوند کبد تطابق دارد مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت. هر مرکز پیوند مقیاس‌های واجد شرایط بودن مخصوص به خود را دارد. اگر بیماری در یک مرکز پیوند اعضاء پذیرفته نشود می‌تواند به مرکز دیگری مراجعه کند.
اهداف فرآیند ارزیابی تعیین این موضوع است که آیا شخص:
• به قدر کافی برای انجام عمل جراحی و تحمل مادام‌العمر داروهای پساپیوند سالم است
• دچار هیچ‌گونه اختلال پزشکی است که احتمال تداخل آن با موفقیت پیوند عضو وجود داشته باشد
• آیا مایل و قادر است تا داروها را بر مبنای دستور بگیرد و پیشنهادهای تیم پیوند عضو را دنبال کند
احتمال استفاده از تست‌های تخصصی، اقدامات و مشاوره‌هایی به شرح زیر وجود دارد:
• تست‌های آزمایشگاهی، شامل تست خون و ادرار برای ارزیابی سلامت ارگان‌ها، شامل کبد
• تست‌های تصویربرداری، مثل سونوگرافی کبد
• تست‌های قلب برای تعیین سلامت سیستم قلبی عروقی
• آزمون کلی سلامت، شامل تست‌های روتین غربالگری سرطان برای ارزیابی وضعیت کلی سلامت شخص
• مشاوره غذایی با متخصص تغذیه، که وضعیت تغذیه شخص را ارزیابی کرده و توصیه‌های غذایی لازم را برای پیش از عمل و پس از آن ارائه می‌دهد
• ارزیابی روان‌شناختی، برای ارزیابی و درمان هر گونه مشکل زیربنایی مثل افسردگی یا اضطراب، و تعیین اینکه آیا شخص با ریسک‌های پیوند کبد به طور کامل آشنا است.
• کار با مددکاران اجتماعی برای ارزیابی شبکه حمایتی شخص برای اینکه دوستان و اعضاء خانواده بیمار پس از عمل پیوند به مراقبت از وی کمک خواهند کرد
• مشاوره اعتیاد برای کمک به مردم دچار الکل، مواد مخدر یا اعتیاد به تنباکو برای ترک آنها
• مشاوره مالی برای کمک به اینکه بیمار هزینه‌های مربوط به پیوند و مراقبت پس از پیوند را بداند و تعیین اینکه کدام هزینه‌ها توسط بیمه پوشش داده می‌شود
وقتی تست‌ها و مشاوره‌های مزبور کامل شوند کمیته انتخاب مرکز پیوند در مورد وضعیت و شرایط بیمار تصمیم‌گیری خواهد کرد. این کمیته تعیین می‌کند که آیا پیوند عضو بهترین گزینه درمانی برای شخص است یا خیر و اینکه آیا شخص برای انجام عمل مزبور به قدر کافی سالم است.
اگر پاسخ به تمامی پرسش‌ها مثبت باشد، آنگاه شخص در فهرست انتظار برای پیوند کبد قرار خواهد گرفت.

آنچه انتظار می‌رود
پزشکان نتایج تست‌های عملکرد کبد و دیگر عوامل را برای تعیین پیش‌آگهی عمل و نوبت شخص در فهرست انتظار پیوند کبد به کار می‌برند.
پیش‌آگهی شخص اغلب مدل بیمار برای مرحله انتهایی بیماری کبد (MELD) یا مرحله انتهایی بیماری کبد کودکان (PELD) در مورد کودکان سنین زیر 12 سال نامیده می‌شود.
نمرات MELD دامنه‌ای از 6 تا 40 را شامل می‌شود. این نمرات ریسک بروز مرگ در طول 90 روز در شرایط عدم انجام پیوند را تخمین می‌زنند. هر قدر نمره MELD بالاتر باشد شرایط بیمار بحرانی‌تر است.
ارگان‌های بدن بر مبنای نمرات MELD اختصاص داده شده و به وسیله گروه خون جداسازی یا طبقه‌بندی می‌شوند. مردم دارای نمرات MELD بالاتر عموماً در ابتدای فهرست اهداء عضو قرار می‌گیرند. زمان سپری شده در فهرست انتظار پیوند کبد برای شکست ارتباط میان مردم دارای نمرات MELD و گروه خون واحد به کار می‌رود.
برخی اختلالات کبد مثل سرطان کبد ممکن است باعث شوند تا شخص به نمرات بالای MELD نرسد. مرکز پیوند می‌تواند نمرات اضافی را در مورد مردم دچار بیماری‌های خاص، در صورتی که وضعیت آنان با مقیاس‌های مورد نظر همخوانی داشته باشد، درخواست کند.
به علاوه افراد بزرگسال دچار نارسایی کبد حاد از سیستم اولویت‌بندی اهداء عضو بر مبنای MELD معاف می‌شوند و ممکن است بر اثر شرایط بیماری خود در ابتدای فهرست مزبور قرار بگیرند.

انتظار برای کبد تازه
میزان انتظار برای کبد اهدایی ممکن است بسیار متفاوت باشد. برای برخی از مردم این زمان چند روز طول می‌کشد حال آنکه دیگران ممکن است ماه‌ها منتظر بمانند یا هرگز به کبد اهدایی دست پیدا نکنند.
در زمان انتظار برای کبد جدید، پزشک برای اینکه بیمار تا حد امکان شرایط راحت‌تری داشته باشد عوارض نارسایی حاد کبد را درمان خواهد کرد.
عواقب مرحله انتهایی بیماری کبد جدی هستند و بیمار ممکن است مکرراً در بیمارستان بستری شود. اگر کبد بیمار تخریب شده باشد نمره MELD وی به روز خواهد شد.

زندگی با کبد اهدایی
درصد کمی از پیوندهای کبد هر ساله با استفاده از قسمتی از یک کبد اهدایی انجام می‌شود. پیوند کبد با اهداء کبد زنده ابتدا برای کودکان نیازمند پیوند کبد به علت کمبود ارگان‌های اهدایی از سوی جسد انجام شد. اکنون این روش پیوند کبد به یک گزینه مهم برای بزرگسالان دچار مرحله نهایی بیماری کبد نیز تبدیل شده است.
در حالی که دسترسی به پیوند کبد با عضو اهدایی مرده مقدمتاً بر مبنای شدت بیماری کبدی شخص تعیین می‌شود، دسترسی به عضو اهدایی از فرد زنده مقدمتاً بر مبنای شناسایی یک اهداء کننده زنده بر این مبنا مشخص می‌گردد که سالم باشد و بتواند به سلامت یک اقدام جراحی بزرگ را تحمل کند و همچنین از نظر اندازه و گروه خون وضعیت مناسبی داشته باشد.
اغلب اهداء کنندگان زنده اعضاء نزدیک خانواده یا دوستان فرد کاندیدای پیوند کبد هستند. اگر کسی یک عضو نزدیک در خانواده یا بین دوستان خود داشته باشد که مایل است تا قسمتی از کبد خود را اهداء کند، باید در مورد این گزینه با تیم پیوند مشورت کند.
پیوند عضو اهدایی از سوی افراد زنده همانند پیوند با استفاده از عضو اهدایی از فرد مرده دارای نتایج خوبی است. اما یافتن عضو اهدایی زنده همخوان به علت محدودیت‌های مرتبط به سن اهداء کننده، نوع خون، ابعاد و سلامت شخص دشوار است. عمل جراحی پیوند کبد نیز با خطرات قابل توجهی برای فرد اهداء کننده همراه است.
تیم پیوند می‌تواند در مورد فواید و خطرات متوجه فرد نیازمند پیوند و اهداء کننده عضو بالقوه توضیح دهد.

پیوند کبد دومینو
نوع دیگر و کمتر رایج پیوند کبد با استفاده از اهداء کننده زنده پیوند کبد دومینو نامیده می‎شود. در پیوند کبد دومینو، شخص کبد را از یک اهداء کننده زنده دریافت می‌کند که دچار امیلوئیدوز خانوادگی (ارثی) است. امیلوئیدوز خانوادگی یک اختلال بسیار نادر است که در آن توده‌های غیر نرمال پروتئین انباشته می‌شوند و در نهایت به ارگان‌های دخالی آسیب می‌زنند.
اهداء کننده دچار امیلوئیدوز خانوادگی پیوند کبد را برای درمان اختلال مبتلابه خویش انجام می‌دهد. سپس اهداء کننده می‌توانند کبد خود را در یک پیوند کبد دومینو به شخص نیازمند کبد بدهد زیرا کبد کماکان از عملکرد خوبی برخوردار است. شخص گیرنده کبد ممکن است در نهایت دچار علایم امیلوئیدوز شود اما ایجاد این بیماری به دهه‌ها زمان نیاز دارد.
پزشکان معمولاً گیرنده‌هایی را در سنین 60 و بالاتر انتخاب می‌کنند و کسانی را که انتظار نمی‌رود که علایم بیماری مزبور تا پایان عمر مورد انتظار در شخص بروز کند. پس از پیوند، پزشکان شخص را برای پیگیری نشانه‌های اختلال مورد اشاره پایش می‌کنند.
پزشکان شخص را مورد ارزیابی قرار می‌دهند تا تعیین کنند که آیا وی می‌تواند کاندیدایی برای پیوند کبد دومینو باشد یا اینکه اقدام دیگری با وضعیت وی متناسب است.

سالم ماندن
وقتی کسی در انتظار کبد اهدایی است یا عمل جراحی پیوند وی زمان‌بندی شده است، باید برای سالم ماندن تلاش کند. سالم بودن و در حد توانایی فعال باقی ماندن احتمال آمادگی فرد را برای عمل جراحی پیوند وقتی زمان آن فرا می‌رسد افزایش خواهد داد. در عین حال این سلامت باعث سرعت بخشیدن به ریکاوری پس از عمل جراحی خواهد شد. در این مورد مردم باید روی موارد زیر کار کنند:
• مصرف داروهای تجویز شده بر اساس دستورالعمل
• دنبال کردن دستورالعمل رژیم غذایی و ورزش
• حاضر شدن در تمامی ویزیت‌های مشخص شده از سوی تیم مراقبت پزشکی
• مشارکت در فعالیت‌های سالم شامل آرام‌بخشی و گذراندن اوقات با خانواده و دوستان
کاندیدای پیوند کبد باید با تیم پیوند در تماس باشد و اجازه دهد تا این تیم از تغییرات قابل توجه احتمالی ایجاد در مورد سلامت وی باخبر باشد. اگر کسی در انتظار یک کبد اهدایی است، باید ترتیبی فراهم کند که تیم درمانی تمام وقت به وی دسترسی داشته باشد.

در طول عمل
اگر به شخص اطلاع داده شود که یک کبد از اهداء کننده مرده در دسترس است، از او خواسته می‌شود تا بلافاصله به بیمارستان برود. تیم مراقبت پزشکی بیمار وی را در بیمارستان پذیرش می‌کند و وی برای اطمینان برای آمادگی جهت انجام جراحی معاینه خواهد شد.
عمل جراحی پیوند کبد تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود و بنابراین بیمار از فرآیند عمل بی‌اطلاع باقی می‌ماند.
جراح پیوند برشی دراز در عرض شکم ایجاد می‌کند تا به کبد دسترسی پیدا کند. محل و اندازه برش مزبور بر مبنای رویکرد جراح و آناتومی بیمار متفاوت است.
جراح خونرسانی به کبد و مجاری صفرا را قطع کرده و سپس کبد از کار افتاده را از بدن خارج می‌کند. کبد اهدایی در مرحله بعد جایگزین کبد برداشته شده می‌شود و جریان خون و مجاری صفرا دوباره برقرار می‌گردد. بسته به شرایط بیمار این عمل ممکن است تا 12 ساعت طول بکشد.
وقتی کبد تازه سر جایش قرار گرفت جراح محل عمل را می‌بندد و بخیه می‌زند. سپس بیمار برای شروع ریکاوری به بخش مراقبت‌های ویژه انتقال می‌یابد.

پیوند کبد با اهداء کننده زنده
اگر بیمار پیوند کبد را بر مبنای دریافت کبد از اهداء کننده زنده انجام دهد، جراح بخشی از کبد اهداء کننده زنده را به شخص گیرنده کبد پیوند می‌زند.
جراحی در ابتدا روی شخص اهداء کننده صورت گرفته بخشی از کبد وی از بدن او خارج می‌شود. سپس جراح کبد از کار افتاده را از بدن بیمار خارج می‌کند و کبد اهدایی را سر جای آن قرار می‌دهد. در مرحله بعد جریان خون و مجاری صفرا مجدداً برقرار می‌گردد.
بخش پیوند شده کبد در بدن بیمار و باقی مانده کبد در بدن اهداء کننده به سرعت تکثیر می‌شوند و در طول چند ماه به حجم نرمال می‌رسند.

پس از عمل پیوند
پس از پیوند کبد پزشکان وضعیت عملکرد کبد را مدام بررسی کرده و نشانه‌های عوارض احتمالی را مورد پایش قرار می‌دهند.
پس از عمل پیوند کبد انتظار می‌رود تا شخص:
• احتمالاً چند روز در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شود.
• مدت 5 تا 10 روز را در بیمارستان سپری کند.
• چکاپ‌های مکرر برای وی انجام شود زیرا ریکاوری در محیط خانه ادامه خواهد یافت.
• برای ادامه زندگی داروهایی را مصرف کند: بیمار پس از عمل پیوند داروهایی را دریافت خواهد کرد که بسیاری از آنها باید مادام‌العمر استفاده شوند. داروهای موسوم به سرکوبگر سیستم ایمنی مانع از حمله سیستم ایمنی بدن به کبد جدید می‌شوند. داروهای دیگری خطر عوارض پس از پیوند را در بیمار کاهش می‌دهند.
انتظار می‌رود که برای رسیدن به التیام کامل در عمل جراحی پیوند کبد به 6 ماه یا بیشتر زمان ریکاوری نیاز باشد. شخص ممکن است پس از چند ماه ریکاوری بتواند فعالیت‌های نرمال زندگی را دنبال کند یا به سر کار برگردد. زمان ریکاوری به عواملی مثل میزان بیماری شخص پیش از عمل پیوند کبد بستگی دارد.

نتایج پیوند کبد

میزان بقاء پس از پیوند کبد
شانس شخص برای پیوند کبد موفق و بقاء طولانی مدت پس از عمل به شرایط خاص گیرنده کبد بستگی دارد.
در مجموع در حدود 70 درصد مردمی که تحت عمل جراحی پیوند کبد قرار می‌گیرند دستکم تا پنج سال پس از عمل به زندگی ادامه می‌دهند. این بدان معنی است که از هر 100 بیماری که تحت پیوند کبد قرار می‌گیرند در حدود 70 بیمار به مدت 5 سال دیگر زنده می‌مانند و مابقی در طول 5 سال می‌میرند.
مردمی که کبد پیوندی را از شخص زنده می‌گیرند نرخ بقاء کوتاه مدت بهتری در مقایسه با بیمارانی دارند که برای آنها از کبد اهداء کننده مرده استفاده می‌شود. اما مقایسه نتایج درازمدت دشوار است زیرا مردمی که عمل پیوند کبد برای آنها با استفاده از کبد اهداء کننده زنده انجام می‌شود معمولاً زمان کمتری در فهرست انتظار برای پیوند می‌مانند و به اندازه کسانی که برای پیوند آنها از کبد اهداء کننده مرده استفاده می‌شود بیمار نیستند./

توضیح مهرین – اخبار سلامت: در این مقاله بخش‌هایی که به شکل خاص به معرفی فعالیت‌های درمانی جدید از سوی خود مایو کلینیک اختصاص داشته ترجمه نشده است.

• مایو کلینیک
• ترجمه هامیک رادیان

Source:
Mayo Clinic
Liver transplant
July 11, 2019