اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه - علایم، علل، تشخیص، و درمان

• مایو کلینیک
• ترجمه هامیک رادیان

حتی خوش‌خوترین کودکان ممکن است در برخی مواقع رفتاری چالش‌برانگیز از خود نشان دهند. اما اگر کودک یا نوجوان شما دارای یک الگوی رفتاری مداوماً حاکی از خشم، تحریک‎پذیری، مجادله، نافرمانی یا جسارت در برابر شما و دیگر چهره‎های دارای اقتدار در زندگی خود باشد، وی (دختر / پسر) ممکن است دچار اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه (ODD) باشد.
به عنوان پدر یا مادر، شما ناچار نیستید که به صورت منفرد در مدیریت کودک دچار ODD کوشش کنید. دکترها، مشاورها و کارشناسان رشد کودک می‎توانند در این مورد به شما کمک کنند.
درمان ODD شامل استفاده از مداوها، شکل‎دهی و پرورش فعل و انفعال مثبت در خانواده و مهارت‌های مدیریت رفتار، و احتمالاً داروهایی برای درمان اختلالات روانی مرتبط است.

[مطالب این مقاله:]
• علایم
• علل
• تشخیص
• درمان

علایم
گاهی از اوقات تعیین تفاوت میان کودک خودسر یا دارای قوای نیرومند عاطفی و کودک دچار ODD دشوار است. نشان دادن رفتار ستیزه‎جویانه در برخی مراحل رشد کودک موضوعی نرمال محسوب می‎شود.
نشانه‎های ODD به طور کلی در سال‎های پیش از ورود به مدرسه خود را نشان می‎دهند. گاهی از اوقات ODD دیرتر شکل می‎گیرد اما تقریباً در تمامی موارد این شکل‎گیری به پیش از سال‎های اولیه نوجوانی برمی‎گردد. این رفتارها می‎توانند سبب بروز اختلالاتی در خانواده، فعالیت‎های اجتماعی، تحصیل و کار شوند.
راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5)، منتشر شده از سوی "انجمن روان‎پزشکی آمریکا"، مقیاس‎هایی را برای تشخیص اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه ارائه داده است. این راهنما توسط متخصصان سلامت روانی برای تشخیص اختلالات روانی و نیز شرکت‎های بیمه برای پرداخت هزینه درمان مورد استفاده قرار می‎گیرد.
مقیاس DSM-5 برای تشخیص ODD الگویی رفتاری را با مشخصات زیر مطرح می‎کند:
• شامل دستکم چهار علامت از هر یک این دسته‎بندی‏‌ها باشد - عصبانیت و خلق و خوی تحریک‎پذیر؛ جدلی و رفتار ستیزه‌جویانه؛ یا رفتار جسورانه
• رفتار کودک دستکم در مورد یک فرد که برادر یا یا خواهر کودک نیست بروز کند
• رفتار کودک سبب ایجاد مشکلات قابل توجه در محیط کار، مدرسه یا خانه ‎شود
• رفتار کودک بیشتر به خودی خود نه و به عنوان بخشی از یک مشکل سلامت روانی دیگر مثل اختلال سوء مصرف مواد، افسردگی یا اختلال دوقطبی بروز ‎کند
• رفتار دستکم به مدت شش ماه ادامه دارد
مقیاس DSM-5 برای تشخیص ODD شامل علایم عاطفی و نیز رفتاری است.
خلق عصبانی و تحریک‎پذیر:
• کودک اغلب از کوره بدر می‏رود
• کودک اغلب دچار تندمزاجی است یا به آسانی از دیگران آزرده می‎شود
• کودک اغلب عصبانی و خشمناک است
رفتار جدلی و ستیزه‌جویانه:
• کودک اغلب با بزرگسالان یا مردم برای اعمال قدرت جدل می‎کند
• کودک اغلب به شکل فعال خواسته‎ها یا قواعد وضع شده از سوی بزرگسالان را به چالش کشیده یا رد می‎کند
• کودک اغلب به شکل عامدانه دیگران را آزار می‎دهد
• کودک اغلب دیگران را برای اشتباهات یا رفتار خطای خود ملامت می‎کند
رفتار جسارت‌آمیز:
• کودک اغلب حالت کینه‎توزانه یا جسورانه دارد
• کودک در طول شش ماه اخیر حداقل دو مورد رفتار کینه‎توزانه یا دشمن‎خویانه از خود نشان داده است
این رفتارها باید به میزانی بیش از آنچه در همسن و سال‎های کودک شما معمول است رخ دهند. برای کودکان زیر 5 سال، رفتار مورد بحث باید در اغلب روزها در یک دورۀ دستکم شش ماهه بروز یافته باشند. برای کودکان بالای 5 سال، این رفتارها باید در طول دستکم شش ماه دستکم یک بار در طول هفته بروز یابند.
ODD ممکن است از نظر شدت متفاوت باشد:
• ODD خفیف. علایم صرفاً در یک محدوده، برای مثال در خانه، مدرسه یا در زمان مجاورت با همسن و سال‎ها بروز می‎کنند.
• ODD متوسط. علایم مورد بحث دستکم در دو محدوده بروز می‎نمایند.
• ODD شدید. برخی علایم در سه محدوده یا بیشتر خودنمایی می‎کنند.
در مورد برخی از کودکان این احتمال وجود دارد که علایم صرفاً محدود به محیط خانه باشد، اما به مرور زمان به چهارچوب‎های دیگر مثل مدرسه یا زمان بودن با دوستان گسترش پیدا کند.

چه هنگامی به دکتر مراجعه کنیم
این احتمال وجود دارد که کودک شما رفتارهای خود را مشکل یا مسأله تلقی نکند. در عوض، حتی ممکن است کودک بر این باور باشد که در مورد وی درخواست‎های غیر معقول مطرح می‎شود. اما اگر کودک شما دچار نشانه‎ها و علایم شایع در ODD باشد که میزان تکرار آن بیش از چیزی است که در همسن و سال‎های وی به چشم می‎خورد، ارجاع کودک به پزشک ضروری است.
اگر شما در مورد رفتار کودک یا توانایی خویش برای هدایت کودک پرچالش دچار نگرانی هستید، باید از پزشک، روان‌شناس کودک یا یک کارشناس رفتار کودکان کمک بگیرید. در این مورد پزشک متخصص مراقبت‎های اولیه یا متخصص بیماری‎های کودکان می‎تواند متخصص مورد نظر و نیاز را به شما معرفی کند.

علل
هیچ علت شناخته شده‎ای برای بروز اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه وجود ندارد. عناصر تقویت کنندۀ این اختلال ممکن است ترکیبی از عوامل وراثتی و زیست محیطی شامل موارد زیر باشد:
• ژنتیک - خوی و سرشت یا مزاج طبیعی و احتمالاً تفاوت‏های نوروبیولوژیک در راستای عملکرد عصب‎ها و عملکرد مغز
• محیط زیست - مشکلاتی در پیوند با والدین که ممکن است شامل فقدان نظارت، انضباط نامنظم یا خشن یا سوء رفتار یا کم‎توجهی باشد

ریسک فاکتورها
اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه مشکل پیچیده‎ای است. ریسک فاکتورهای محتمل برای ODD عبارتند از:
• مزاج - کودک ممکن است دارای مزاجی باشد که در تنظیم عواطف خود دچار مشکل است، مثلاً بیش از حد عاطفی یا در واکنش به موقعیت‎ها بیش از حد عاطفی باشد یا در تحمل ناامیدی و یأس دچار مشکل شود
• مشکلات والدین - کودکی که دچار سوء رفتار یا کم‏توجهی، بدرفتاری یا نظم و انضباط ناپیگیرانه، یا فقدان نظارت والدین است
• دیگر مشکلات خانوادگی - کودکی که با خانواده یا والدین دچار اختلاف با یکدیگر زندگی می‎کند یا دارای پدر یا مادری است که به اختلالات سلامت روانی یا سوء مصرف مواد مخدر دچار است

عوارض
کودک مبتلا به اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه ممکن است در محیط خانه با والدین و برادر و خواهر، در مدرسه با آموزگاران، در محیط کار با ناظران و مقامات مافوق دچار مشکل باشد و نیز ممکن است برای حفظ دوستان و روابط خود با دشواری مواجه شود.
ODD ممکن است مشکلاتی شامل موارد زیر به دنبال داشته باشد:
• عملکرد ضعیف در محیط تحصیل و کار
• رفتارهای ضد اجتماعی
• مشکلات کنترل برانگیختگی
• اختلال مصرف مواد مخدر
• خودکشی
بسیاری از کودکان دچار ODD در عین حال به دیگر اختلالات سلامت شامل موارد زیر مبتلا هستند:
• اختلال بیش‎فعالی کمبود توجه (ADHD)
• افسردگی
• اضطراب
• اختلال سلوک
• اختلالات یادگیری و ارتباطی
درمان دیگر اختلالات سلامت روانی می‏تواند به بهبود علایم ODD کمک کند. و نیز ممکن است که درمان ODD در صورت عدم ارزیابی و درمان مناسب دیگر اختلالات مورد بحث دشوار باشد.

پیشگیری
هیچ راه و روش تضمین شده‌ای برای پیشگیری از اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه وجود ندارد. به هر جهت وجود والدین دارای منش مثبت و درمان زودهنگام می‎تواند به بهبود رفتار مزبور و پیشگیری از وخامت وضعیت کمک کند. ODD هر قدر زودتر درمان شود، بهتر است.
درمان می‎تواند به تجدید عزت نفس در کودک و بازآفرینی ارتباط مثبت بین والدین و کودک منجر شود. ارتباط کودک شما با دیگر بزرگسالان دارای اهمیت در زندگی وی - مثل معلمان، مقامات پشتیبان در اجتماع و مراقبان یا پرستاران - نیز از درمان زودهنگام سود خواهند برد.

تشخیص
برای تشخیص ابتلاء کودک به اختلالات نافرمانی مقابله‌جویانه، متخصص سلامت روانی می‎تواند ارزیابی جامعی انجام دهد. این ارزیابی احتمالاً شامل برآوردی از موارد زیر خواهد بود:
• سلامت کلی کودک
• تواتر و میزان شدت رفتارهای کودک
• رفتار کودک در تنظیمات و ارتباطات متعدد
• وجود دیگر اختلالات سلامت روانی، آموزشی یا ارتباطی

مشکلات سلامت روانی مرتبط
از آنجا که ODD اغلب به همراه دیگر مشکلات سلامت روانی یا رفتاری بروز می‎کند، این احتمال هست که تمیز دادن علایم ODD از اختلالات مورد اشاره دشوار باشد. تشخیص و درمان اختلالات همراه ODD اهمیت دارد زیرا آنها می‎توانند در صورت عدم درمان عامل ایجاد یا تشدید علایم ODD باشند.

درمان
درمان اختلال نافرمانی ستیزه‎جویانه عموماً شامل کاربرد چند نوع روان‎درمانی و درمان تربیتی برای کودک و نیز والدین وی است. درمان در این مورد اغلب اوقات برای چند ماه یا حتی بیشتر ادامه پیدا می‎کند.
داروها به تنهایی برای ODD مورد استفاده قرار نمی‎گیرند مگر اینکه اختلال همراه دیگری نیز در بین باسد. اگر کودک شما دچار اختلالات همزمان، مشخصاً ADHD باشد، داروهای موجود می‎توانند در بهبود علایم کمک قابل توجهی باشند.
نقاط عطف درمان ODD به طور معمول شامل موارد زیر است:
• تربیت والدین. متخصــص سلامت روانی دارای تجربۀ درمان ODD می‎تواند به شما در توسعۀ مهارت‎های والدین که برای والدین و نیز کودک کمتر آزار دهنده باشند، کمک کند. در برخی موارد ممکن است کودک و والدین در این نوع درمان به صورت همزمان حضور یابند به شکلی که هر یک از اعضاء خانواده اهدافی را که برای رفع مشکلات باید توسط وی دنبال شود، توسعه دهد.
• درمان برهم‎کنش والدین - کودک (PCIT). در طول این نوع درمان درمانگرها امر آموزش والدین را در هنگام فعل و انفعال آنان با کودک انجام می‎دهند. در یک رویکرد، درمانگر پشت یک شیشۀ دارای دید یک سویه می‎نشیند و با استفاده از یک دستگاه شنیداری متصل به گوش، والدین را در مورد راهکارهای تجدید ساختار رفتارهای مثبت در کودک راهنمایی می‎کند. در نتیجه، والدین تکنیک‏‌های تربیتی مؤثرتری را می‎آموزند، کیفیت ارتباط والدین با کودک بهبود می‎یابد و مشکلات رفتاری کاهش پیدا می‎کند.
• درمان فردی و خانوادگی. مشاوره فردی برای کودک مـی‎تواند به وی در مدیریت خشم و بیان احساسات به روشی سالم‎تر کمک کند. مشاوره خانواده می‎تواند به بهبود ارتباط و رابطه کمک کرده و نیز به اعضاء خانواده یاری دهد تا چگونگی تعامل با یکدیگر را بیاموزند.
• پرورش مهارت حل مشکل. این نوع درمان هدف کمک به کودک در شناسایی و تغییر الگوهای فکری منجر به مشکلات رفتاری را دنبال می‎کند. حل مشکل مشارکت - که در آن شما و کودکتان با همدیگر کار می‎کنید با راه حل‎هایی همراه است که هم برای شما و هم برای کودک شما کارآیی دارند - و می‎تواند به بهبود مشکلات مرتبط به ODD کمک کند.
• پرورش مهارت‎های اجتماعی. کودک شما در عین حال ممکن است از درمان‎هایی که به وی در آموزش چگونگی فعل و انفعال به روش مثبت‎تر و مؤثرتر با همسن و سال‎ها کمک می‎کنند، سود ببرد.
به عنوان بخشی از تربیت والدین، شما ممکن است چگونگی مدیریت رفتار کودکتان را از طرق زیر بیاموزید:
• ارائه دستورالعمل‎های روشن و پیگیری موضوع با تبعات متناسب با آن در صورت نیاز
• بازشناسی و تقدیر از رفتارهای خوب و دارای ویژگی‎های مثبت کودک برای تقویت رفتارهای مورد نظر
اگرچه برخی تکنیک‎های مربوط به والدین ممکن است پیش پا افتاده به نظر برسند، آموزش چگونگی کاربرد آنها در صورت تقابل آسان نیست، به ویژه اگر عوامل استرس‎زای دیگری نیز در محیط خانه وجود داشته باشد. فراگیری این مهارت‏ها نیاز به تمرین و تحمل مداوم دارد.
موضوع مهم‎تر در درمان نشان دادن مداومت از سوی شما، عشق بی قید و شرط و پذیرش کودک است - حتی در موقعیت‎هایی که مالامال از مشکلات و شرایط مختل کننده است. به خودتان سخت نگیرید. این فرآیند ممکن است حتی برای پرتحمل‎ترین والدین نیز ستوه‎آور باشد.

سبک زندگی و مداوای خانگی
در محیط خانه این امکان وجود دارد که با استفاده از راهکارهای زیر رفتارهای مشکل‎ساز اختلال رفتار مقابله‌جویانه را کاهش دهید:
• رفتارهای مثبت کودک را شناسایی کرده و از آنها تقدیر کنید. در حد امکان بازخورد مشخصی از خود نشان دهد، برای مثال، "من واقعاً از روشی که تو امشب برای جمع کردن اسبا‎ب‎بازی‎هایت به کار بردی خوشم آمد."
• خود الگوی رفتاری باشید که دوست دارید کودکتان از خود نشان دهد.
• چالش خود را انتخاب و از اعمال قدرت اجتناب کنید. تقریباً هر چیزی در صورت وا دادن شما می‎تواند به موضوعی برای تقلای اعمال قدرت تبدیل شود.
• محدودیت‎هایی را تعیین کنید و عواقبی عقلایی را به صورت پایدار اعمال نمایید.
• از طریق توسعۀ یک جدول زمان‎بندی شدۀ روزانۀ مداوم برای کودک خود یک روال متعارف و معمول در زندگی وی ایجاد کنید. پرسش از کودک برای کمک به شکل‎گیری این روال متعارف می‏تواند مفید باشد.
• برای توسعۀ یک جدول زمان‎بندی پایدار هفتگی که شما و کودکتان را در گذران وقت با یکدیگر مرتبط می‎کند هماهنگی داشته باشید.
• با شریک زندگی خود یا دیگرانی که در خانواده هستند برای اطمینان از اعمال نظم متناسب همکاری کنید. از حمایت آموزگاران، مربیان و دیگر افراد بزرگسال که اوقاتی را با کودک شما سپری می‎کنند استفاده کنید.
• یک هستۀ خانگی ایجاد کنید که ضروری است و به آن نخواهید رسید مگر اینکه کودک آن را بپذیرد. در ابتدا این موضوع مهم است که کودک برای موفقیت در تکالیف نسبتاً آسان آماده شود و به تدریج برای تحقق انتظارات پرچالش‌تر درگیر گردد. برای راهنمایی وی باید از دستورالعمل‎های ساده و روشن استفاده شود.
• از همان ابتدا برای چالش آماده باشید. در ابتدا کودک شما احتمالاً همکاری نمی‎کند یا رفتار وی متناسب با تغییر رفتار شما نسبت به رفتار وی نخواهد بود. این انتظار را داشته باشید که در ابتدای هر توقع یا انتظار تازه رفتار کودک به صورت موقت بدتر شود. این وضعیت توسط رفتاردرمانگرها "انفجار پیاپی" نامیده می‎شود. استقامت و پایداری در برابر رفتار دچار چالش افزایش یابنده کلید موقیت در این مرحله ابتدایی است.
در صورت ثبات قدم و پایداری، کار سخت اولیه در نهایت پاداش خود را با بهبود رفتار و ارتباط خواهد گرفت./

Source:
Oppositional defiant disorder (ODD)
Mayo Clinic Staff
Jan. 25, 2018