دسته بندی ها
Search - Contacts
مقالات و اخبار
Search - News Feeds
واژه نامه
تگ ها

فهرست صفحات

د÷

نوروپاتی دردناک دیابتی

دیابت، نوروپاتی، نورپاتی دردناک دیابتی، آمی‎تریپ‎تیلین، پرگابالین،  TENS، طب سوزنی، انواع مختلف نوردرمانی (فتوتراپی)، تحریک طناب نخاعی

نوروپاتی دردناک دیابتی حدود نیمی از بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این مشکل نه تنها به خوبی تشخیص داده نمی‌شود بلکه درمان مؤثر آن هم شناخته شده نیست.

مقالات دیابت

• دکتر راجینی کانت سوندرا راجان
• دکتر لورین دوگری، دکتر عماد جرج
• ترجمة گروه‌ زبان‌های خارجی وبسایت

حدود 347 میلیون نفر در سراسر جهان مبتلا به دیابتند و این مسأله آن را به یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مزمن بدل کرده است. این بیماری دارای عوارض و مرگ و میر قابل توجهی به علت بیماری اولیه و عوارض ثانویه است. بروز آن تقریباً در سه دهة گذشته به صورت موازی با روند رو به رشد پیری و همچنین چاقی در سراسر جهان 2 برابر شده است. دیابت تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی، منابع بهداشتی و اقتصاد دارد.
نوروپاتی دیابتی شایع‌ترین عارضة درازمدت این شرایط و علت نوروپاتی در کشورهای توسعه یافته است. مدت زمان ابتلا و درجۀ کنترل قند خون، عوامل پیش‌بینی کنندۀ مهم برای توسعۀ نوروپاتی هستند. شیوع نوروپاتی دیابتی در مطالعات بالینی به علت تفاوت در جمعیت مورد مطالعه، طرح مطالعه و معیارهای تشخیصی به طور قابل توجهی متفاوت است. شیوع آن به‌طور قابل پیش‌بینی با طول مدت دیابت از 10% در زمان تشخیص تا 53% پس از 25 سال ابتلا افزایش می‌یابد. همچنین با افزایش سن این مسأله افزایش می‌یابد. تخمین زده می‌شود که حدود نیمی از بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی مزمن تجربۀ درد را داشته‌اند و اکثریت آنها ویژگی‌های حسی و حرکتی مزمن نوروپاتی محیطی را دارند.

طبقه‌بندی
نوروپاتی دیابتی به ‌طور کلی بر اساس پاتوفیزیولوژی، ویژگی‌های بالینی و نورولوژی درگیر، و همچنین پیشرفت بیماری و عوامل خطر همراه طبقه‌بندی می‌شود (جدول 1). پلی‌نوروپاتی مزمن محیطی حسی حرکتی شایع‌ترین نوع نوروپاتی دیابتی است و تخمین زده می‌شود که تقریباً در نیمی از بیماران مبتلا به دیابت وجود داشته باشد. بروز آن 2% در سال است. شایان ذکر است که اکثر بیماران علائمی حاکی از بیماری ندارند و نورولوژی غیر طبیعی گاه به صورت تصادفی در معاینة بالینی کشف می‌شود. این مسأله قابل توجه است که ویژگی‌های بالینی نیز تقریباً در معاینة بالینی کشف می‌شود. این مسأله نیز قابل توجه است که ویژگی‌های بالینی نیز تقریباً در 10% جمعیت غیر دیابتی نیز گزارش شده. شروع آن به صورت مخفی است و امکان پیشرفت و رسیدن به مرحلۀ مزمن را به آن می‌دهد. علائم آن به طور شاخص در انگشتان پا مشاهده می‌شود که به تدریج به سمت بالا صعود می‌کنند / می‌آیند. در موارد پیشرفته، به سمت اندام فوقانی بالا می‌رود (مانند حس جوراب زنانة ساقه بلند) و همچنین به سمت دیوارۀ شکم.
ویژگی‌های بالینی آن به نوع فیبر عصبی درگیر بستگی دارد. این شامل علائم حسی از قبیل احساس خارش، درد و بی‌حسی می‌شود. جلوه‌های بالینی عموماً متقارن هستند. بیماران مبتلا به مشکلات فیبر عصبی حرکتی دارای علائم بالینی از جمله دشواری در بالا رفتن از پله‌ها، نگه داشتن اجسام کوچک، و تحلیل ماهیچه‌های مادرزادی دست و پا هستند. معاینۀ عصبی موارد پیشرفته، اختلال لمسی، حس عمقی، حس ارتعاش و موقعیت، رفلکس مچ پا تضعیف شده و راه رفتن ناپایدار را نشان می‌دهد. این مسأله به‌طور طبیعی بر ایجاد زخم و قطع عضو، که علت اصلی بستری شدن در بیمارستان در بیماران دیابتی است تأکید دارد.
مطالعۀ EVRODIAB عوامل خطر زیر را در بروز نوروپاتی دیابتی مؤثر می‌داند:
الف) طول مدت بیماری
ب) عدم کنترل قند خون (میزان هموگلوبین گلیکوزیله HbA1C و تغییر HbA1C)
ج) فشار خون بالا
د) سیگار کشیدن
ه) افزایش چربی خون
ز) شاخص تودۀ بدنی (BMI) بالا.
عوامل مکانیکی، التهابی، ایسکمیک و دیگر عوامل متابولیک نیز ممکن است در بیماران دیابتی وجود داشته باشند و به نوروپاتی دیابتی کانونی یا چندکانونی بینجامند.

نوروپاتی دیابتی دردناک
بر اساس تعریف IASP (انجمن بین‌المللی مطالعات درد) از درد نوروپاتی، نوروپاتی دیابتی دردناک، درد ناشی از اختلال در سیستم سوماتوسنسوری در افراد مبتلا به دیابت است. اپیدمیولوژی نوروپاتی دیابتی دردناک و همچنین نوروپاتی دیابتی مورد مطالعه قرار نگرفته است. این‌طور تخمین زده می‌شود که حدود نیمی از بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی مزمن تجربۀ درد را داشته‌اند و اکثر ویژگی‌های نوروپاتی محیطی حسی حرکتی را دارا هستند. یک مطالعۀ مبتنی بر جمعیت در انگلستان گزارش می‌دهد که حدود 3/1 از تمام بیماران دیابتی، درد دارند. علاوه بر این گزارش شده است که 12% بیمارانی که علائم دردناک دارند، هرگز به صورت داوطلبانه این مطلب را با پزشک خود در میان نگذاشته‌اند و حدود 40% آنها هرگز تحت درمان قرار نگرفته‌اند. شیوع نوروپاتی دردناک در دیابت نوع 2 بیش از 2 برابر چیزی است که در دیابت نوع 1 مشاهده می‌شود.
درد از ناراحت‌کننده‌ترین علائم مربوط به نوروپاتی دیابتی است. بیشتر بیماران تجربۀ درد متوسط تا شدید را دارند و برای اکثر آنها توصیف این درد دشوار است. توصیف مشترک درد نوروپاتیک "حس سوزش"، "شوک الکتریکی"، "تیرکشیدن پا"، "سوزن سوزن شدن"، و "خواب رفتگی" نیاز برای تحقیقات بیشتر را ضروری می‌کنند. این دسته از بیماران ممکن است ویژگی‌های درد برانگیخته مانند آلوداینیا / allodynia (پاسخ دردناک به محرک‌های غیر دردناک و پردردی / hyperalgesia (درد شدید از محرکی که معمولاً باعث برانگیخته شدن درد می‌شود)، که می‌توانند تأثیر قابل توجهی بر فعالیت‌های روزمرۀ فرد داشته باشند. درد معمولاً در پا [قوزک به پایین] وجود دارد که می‌تواند به کل اندام تحتانی صعود کرده و گاهی هر دو دست را نیز درگیر می‌کند. درد به طور معمول در طول شب تشدید شده و موجب اختلال خواب و خستگی شود.
درد در ترکیب با ناتوانی جسمی ناشی از عوارض بلند مدت دیابت به طور قابل ملاحظه‌ای باعث اختلال در کیفیت زندگی فرد می‌شود. بیماران مبتلا به درد نوروپاتیک به طرز چشمگیری نمرۀ پایین‌تری در زمینۀ کیفیت زندگی دارند، از جمله لذت بردن از زندگی، خواب، تحرک فیزیکی، مراقبت از خود و سطح انرژی. تعجب‌آور نیست که بیشتر این بیماران از اضطراب و افسردگی رنج می‌برند. تاریخ طبیعی نوروپاتی دردناک دیابتی نوسانات غیر قابل پیش‌بینی در شدت درد داشته است که رسیدن به قطعیت را دشوار می‌کند. درد در هر مرحله‌ای از دیابت می‌تواند پدید آید. از هر 4 بیمار 1 نفر مبتلا به درد نوروپاتی بدون هر گونه علامتی است.
عوامل خطر برای توسعۀ نوروپاتی دردناک دیابتی به خوبی نوروپاتی به تنهایی تعریف نشده‌اند. شواهدی وجود دارد که سن، طول مدت ابتلا به دیابت، نوروپاتی، بیماری عروق محیطی و اندازۀ دورکمر می‌توانند از عوامل پیش‌بینی کنندۀ احتمالی برای توسعۀ نوروپاتی دردناک باشند. با این حال عوامل خطر برای همپوشانی نوروپاتی دردناک و بدون درد و عوامل بالقوۀ خطر برای توسعۀ علائم دردناک هنوز کشف نشده‌اند.

ارزیابی بالینی
در کلینیک درد، گرفتن تاریخچۀ کامل و معاینة بالینی برای رسیدن به تشخیص اجباری است. تخصیص زمان کافی برای گرفتن شرح حال ضروری است، چرا که برای برخی از بیماران توصیف درد خود دشوار است. ضروری است که پزشک از طول مدت ابتلا به دیابت، کنترل قند خون، و دیگر عوارض دیابت که می‌توانند در تشخیص و درمان کمک کنند مطلع شود. بخشی از سؤالات پزشکان باید به بررسی خلق و خو، خواب، فعالیت‌های فیزیکی بیمار و شرایط اجتماعی وی بپردازد.
تعدادی ابزار غربالگری برای تشخیص درد نوروپاتی وجود دارد، مانند ارزیابی علائم درد نوروپاتی لیدز (LANSS) و دولور نوروپاتیک بر اساس 4 پرسش (DN4) که اعتبارسنجی شده و به زبان‌های متعدد در دسترس هستند. در اولین مراجعه به کلینیک درد فرد می‌آموزد که چگونه خود این کار را انجام دهد.
همانند هر بیماری دیگری با درد مزمن، ارزیابی کمی دامنه‌های زیر توصیه می‌شود:
الف) شدت درد: مقیاس رتبه‌بندی عددی یا مقیاس آنالوگ بصری.
ب) عملکرد فیزیکی: به عنوان مثال وجود درد مختصر.
ج) عملکرد احساسی: به عنوان مثال پرسشنامة افسردگی بک.
د) بهبود کلی و رضایت بیمار: نظر کلی بیمار نسبت به تغییر.
یک مطالعۀ نورولوژیک مفصل با توجه به موارد زیر باید صورت گیرد:
الف) معاینۀ اندام‌ها برای بررسی وجود پوست خشک، عفونت، زخم و پینه.
ب) روش حسی: بررسی احساس درد با سوزن، لمس با پنبه، ارتعاش با چنگال تنظیم Hz 128، فشار با منفلمنت g10، حس دما با لوله‌های آب گرم و سرد.
محل آلوداینیا، پُردردی /hyperalgesia، کم‌دردی / hypoalgesia، و خواب رفتگی را مشخص کنید.
ج) تحلیل عضله، حالت و رفلکس آشیل.
د) علائم اتوزوم محلی از قبیل تغییر درجه حرارت، رنگ و عرق کردن.
تست‌های حسی کمی معمولاً در کلینیک‌های درد در انگلستان مورد استفاده قرار نمی‌گیرند. برای تعیین دقیق میزان کسری حسی برای تمام روش‌های حسی که در بالا شرح داده شده با یک محرک استاندارد استفاده کرد (به عنوان مثال سوزن (pin-prick) برای پردردی).

تحقیق و تشخیص
از مطالعات هدایت ادبی می‌توان برای تأیید آسیب عصب محیطی که تنها منعکس کنندۀ اختلال فیبر عصب بزرگ است استفاده کرد. بیوپسی پوست را که یک تست آزمایشگاهی برای اندازه‌گیری چگالی فیبرهای اپیدرمی داخل جلدی است می‌توان برای ارزیابی فیبرهای کوچک مورد استفاده قرار داد. برای بررسی فیبرهای Aδ می‌توان از روش انگیختگی با لیزر استفاده کرد. با این‌حال ارتباط بین یک نوع از کسری فیبر عصبی و علائم دردناک هنوز ثابت نشده است. گاهی اوقات بیمارانی که دارای هیچ‌گونه تغییرات عصبی نیستند، علائم دردناک از خود بروز می‌دهند. این مسأله مشخص می‌کند که نوروپاتی دردناک دیابتی در اصل یک تشخیص بالینی است. مهم است که سایر علل درد مانند بیماری عروق محیطی و دیگر عوامل غیر دیابتی درد نوروپاتی (به عنوان مثال مشکلات تیروئید، الکل، کمبود B12، تنگی نخاعی / Spinal stenosis، HIV، سرطان، مواد مخدر و غیره) که ممکن است در بیماران مبتلا به دیابت وجود داشته باشند.

پاتوفیزیولوژی در نوروپاتی
نوروپاتی دیابتی به دلیل تعامل پیچیده میان هیپرگلیسمی (تغییرات بیوشیمیایی و متابولیک) و پرفیوژن ناکافی مرتبط با تغییرات کوچک عروقی رخ می‌دهد (شکل 1). 
الف) مسیر پلیل: هیپرگلیسمی موجب فعال شدن مسیر پلیل و منجر به افزایش تولید و تجمع درون‌سلولی سوربیتول و فروکتوز از طریق مسیر ردوکتاز الدوز می‌شود که باعث اخلال در ساختار عصبی و کاهش انرژی عصبی می‌گردد.
ب) محصولات پایانی گلیکوزیله شدن: هیپرگلیسمی باعث افزایش گلیکوزیپلاسیون گروه آمینه در پروتئین‌ها و لیپیدهای سلول‌های عصبی و عروقی می‌شود که بر ساختار و عملکرد آنها تأثیر می‌گذارد. افزایش محصول نهایی گلیکوزیله شدن باعث تولید سایتوکاین / cytokine می‌شود.
ج) پلی (ریبوز ADP) پلیمراز (PARP): یک آنزیم ترمیم DNA است، اما فعال شدن بیش از حد آن در هیپرگلسیمی باعث تخلیة انرژی و مرگ سلول می‌شود.
د) اختلال در حمایت نوروتروفیک: به دلیل کاهش انسولین، فاکتور یا عامل رشد عصب، و نوروتروفین.
هـ) اسید چرب با زنجیرة بلند غیر طبیعی و سوخت و ساز پروستاگلاندین: باعث تغییرات ساختاری عصبی و عروق کوچک می‌شود.
و) افزایش پروتئین کیناز C (PCK): از دیاسیلگلیسرول به وجود می‌آید. (DAG)
موارد بالا همگی باعث ایجاد فشار اکسیداتیو می‌شوند. این مسأله باعث تولید بیش از حد رادیکال‌های آزاد اکسیژن (سوپراکسید)، آسیب اندوتلیال، عدم تعادل بین عوامل وازواکتیو (اکسید نیتریک و اندوتلین)، و بیان تغییر یافتۀ عوامل رشد عصبی و عروقی می‌گردد. در مورد میکروآنژیوپاتی، این تغییرات پاتولوژیک هستند که تصور می‌شود موجب ایسکمی عصبی، آسیب، و کاهش روند بازسازی سلول‌های عصبی می‌شوند.

در نوروپاتی دردناک
در دیابت، مانند هر نوع دیگری از درد نوروپاتیک، یک رابطۀ علت و معلولی مشخص بین یافته‌های پاتولوژیک خاص و درد وجود دارد که هنوز یافت نشده است (شکل 1). مکانیسم‌های متعددی در ایجاد درد نوروپاتی در جدول 1 ارائه شده‌اند. فارغ از اینکه علت درد چه باشد، به نظر می‌رسد که تغییرات پاتولوژیک در بروز علائم و نشانه‌ها در انواع مختلف درد نوروپاتی دخیل باشند. مطالعات تصویربرداری عصبی در بیماران مبتلا به نوروپاتی دردناک دیابتی، نخاع چروکیده و افزایش عروق تالاموس در مقایسه با دیابت بدون درد را نشان می‌دهد که دلالت بر درگیرشدن سیستم عصبی مرکزی دارد. اخیراً نشان داده شده که حتی هیپرگلیسمی کوتاه مدت می‌تواند به طور مستقل منجر به پردردی در بیماران دیابتی شود.

نوروپاتی حاد دردناک
نوع نسبتاً غیر معمول و کمتر بروز یافتۀ نوروپاتی دیابتی دردناک با درد شدید حاد که در طول شب تشدید می‌شود، و از دست دادن وزن همراه است، اما اغلب فاقد اختلالات نورولوژیک یا با اختلالات خفیف نمایان می‌شود. نوسانات ناگهانی در میزان قند خون (به عنوان مثال کتواسیدوز دیابتی) و یا اصلاح سریع هیپرگلیسمی با انسولین یا دیگر داروهای کاهش‌دهندۀ قند خون، روند آغاز می‌شود. برخلاف انواع مزمن آن، علائم به‌طور کلی ظرف 1 سال از زمانی که نورموگلیسمی / normoglycemia حاصل می‌شود، ناپدید می‌گردند.

درمان
درمان پاتوژنز
تا به امروز، تلاش برای درمان با هدف قرار دادن تاریخچۀ طبیعی دیابت ناکام مانده است. با این حال، درمان با هدف پیشگیری یا اصلاح تغییرات پاتوژنز زیربنایی در طی سال‌ها تماکل یافته است.

مدیریت عامل خطر و کنترل گلیسمی (قند خون)
شواهد نشان می‌دهد که کنترل بیشتر قند خون موجب کاهش خطر ابتلا و همچنین وخیم‌تر شدن نوروپاتی می‌شود. با وجود این، اینکه آیا کنترل بهتر قند خون از بروز علائم دردناک پیشگیری به عمل می‌آورد یا خیر همچنان نامشخص است.
مطالعات کوچک‌تر نشان داده‌اند که نوسانات زیاد در میزان قند خون با تشدید درد نوروپاتی مرتبط است. از این‌رو منطقی است که بر اهمیت کنترل قند خون و ثابت نگاه داشتن آن تأکید شود. همچنین ضروری است که از اصلاح سریع قند خون اجتناب شود، چرا که این کار به خودی خود می‌تواند موجب درد حاد نوروپاتی شود.
مدیریت بهینۀ بیماری‌های همراه از جمله افزایش چربی خون، فشار خون بالا، و غیره که از عوامل خطر شناخته شده هستند نیز حائز اهمیت است.

اسید آلفالیپوئیک
شواهدی وجود دارد که اسید آلفا لیپوئیک که یک آنتی‌اکسیدان است می‌تواند موجب بهبود نوروپاتی و کاهش شدت درد شود. مهارکننده‌های گلیکوزیله شدن، برخی دیگر از درمان‌های پانوژنز هستند که مورد بررسی و مطالعه قرار گرفته‌اند.

درمان علائم
مدیریت نوروپاتی دردناک دیابتی اغلب برای پزشکان با چالش‌هایی همراه است، چرا که این بیماری، فرد را از لحاظ جسمی، روانی و اجتماعی تحت تأثیر قرار می‌دهد. بنابراین مدیریت باید به صورت کامل توسط تیمی با تخصص‌های متفاوت شامل متخصص دیابت، متخصص مغز و اعصاب، پزشکان درد، روان‌شناسان، فیزیوتراپیست‌ها، پزشکان اطفال و پرستاران متخصص انجام گیرد. ضروری است که تشخیص و گزینه‌های درمان به خوبی برای بیمار تشریح شوند. مؤلفه‌های کلیدی درمان باید شامل کاهش درد، بهبود جنبه‌های جسمی و روحی و کیفیت کلی زندگی باشند. ارائة آموزش در مورد اهمیت "مراقبت از دست و پا" و نیاز به کنترل قند خون برای جلوگیری از ایجاد زخم و عوارض دیگر نیز ضروری است.

درمان دارویی
با وجود مطالعات متعدد دربارۀ داروهای ضد نوروپاتی، انتخاب داروی مناسب از میان داروها بر اساس اتیولوژی و پاتوژنز این بیماری نیست. NICE دستورعمل‌هایی برای کنترل دارویی درد نوروپاتی با یک مسیر جداگانه برای نوروپاتی دیابتی منتشر کرده است / http://www.nice.org.uk/guidance/cg96 ) در زمان نوشتن این مقاله، دستورعمل‌های NICE در حال بروزرسانی بودند. برای انتخاب یک داروی ضد نوروپاتی، ملاحظات زیر باید در نظر گرفته شوند: مشخصات ایمنی دارو، بیماری‌های همزمان، تداخلات دارویی، عوارض جانبی و سهولت در استفاده. مسکن‌های ساده مانند