دسته بندی ها
Search - Contacts
مقالات و اخبار
Search - News Feeds
واژه نامه
تگ ها

فهرست صفحات

اگر کسی دچار یک دوره دیورتیکولیت شود این مشکل می‎تواند به شکل حاد یا کوتاه مدت برگشت کند.

مقالات دستگاه گوارش
تغییر اندازه و نوع قلم متن

در حالی که بیماری دیورتیکولار تا پیش از قرن بیستم اختلال نادری بود، اکنون یکی از شایع‌ترین مشکلات سلامت در جوامع غربی است. بیماری دیورتیکولار گروهی از اختلالات مبتلابه دستگاه گوارش است. دایورتیکولایتیس [دیورتیکولیت] جدی‎ترین نوع بیماری دیورتیکولار است.

[در این مقاله:]
• دیورتیکولیت چیست؟
• دیورتیکولیت و دیورتیکولوسیس [دیورتیکولوز]
• چه کسی در خطر است؟
• چه عاملی باعث آن می‎شود؟
• علایم دیورتیکولیت
• چه هنگامی به پزشک مراجعه کنیم
• دیورتیکولیت چگونه تشخیص داده می‎شود؟
• درمان‎های رایج در مورد دیورتیکولیت
• رژیم غذایی چگونه بر دیورتیکولیت تأثیر می‎گذارد
• اصل پایه

دیورتیکولیت چیست؟

ساختارهای موسوم به دیورتیکولا اجزاء کلیدی دیورتیکولیت محسوب می‎شوند. دیورتیکولاها کیسک‎هایی هستند که در امتداد دستگاه گوارش و اغلب اوقات در کولون (روده بزرگ) ایجاد می‎شوند.
این کیسک‎ها زمانی شکل می‎گیرند که نقاط ضعیفی در دیواره روده رو به بیرون رشد می‎کنند. وقتی این کیسک‎ها ملتهب ‎شوند، یا باکتری‌ها درون آنها جمع شده و سبب ایجاد عفونت ‎گردند، آنگاه فرد دچار دیورتیکولیت می‌شود.
دیورتیکولیت اغلب اوقات به درمان نیاز دارد زیرا به طور معمول سبب ایجاد علایم می‎شود و می‎تواند به پیامدهای جدی برای سلامت منجر شود.

دیورتیکولیت و دیورتیکولوسیس [دیورتیکولوز]
دیورتیکولاها به شکل خود به خود ممکن است بی‌ضرر باشند. اگر کسی دچار دیورتیکولای فاقد عفونت یا التهاب باشد، وی دچار دیورتیکولوز است. این اختلال معمولاً هیچ علامتی ایجاد نمی‎کند و نیاز به درمان ندارد.
اگر دیورتیکولوز علایمی ایجاد کند، این وضعیت زیر عنوان بیماری دیورتیکولار علامت‌دار غیر پیچیده (SUDD) شناخته می‎شود. این اختلال علایمی مشابه علایم مربوط به سندرم روده تحریک‎پذیر، مثل درد شکم و نفخ، ایجاد می‎کند.
خبر خوب برای مردم دچار دیورتیکولوز این است که فقط 10 تا 20 درصد مردم مبتلاء به این اختلال گرفتار SUDD می‎شوند. و از این تعداد، حدود 4 درصد بیماران دیورتیکولیت حاد می‎گیرند.
به علاوه، به طور معمول حدود 7 سال طول می‎کشد تا این پیشرفت به دیورتیکولیت بروز کند. و از 4 درصد مردم دچار دیورتیکولیت فقط 15 درصد آنان به عوارض بیماری مبتلاء می‎گردند.

در همین زمینه بیشتر بخوانیم:

دیورتیکولوز همان دیورتیکولیت نیست - پرسش و پاسخ

بیماری دیورتیکولیت، بیماری دیورتیکولار، دایورتیکولایتیس، دیورتیکولا، بیماری دیورتیکولار علامت‌دار غیر پیچیده،  (SUDD)، کلوستریدیوم دیفیسیل، مترونیدازول، فلاژیل، کولونوسکپی، رژیم دیورتیکولیت، انستیتوهای ملی سلامت (NIH)

پیشرفت بیماری
اگر کسی دچار یک دوره دیورتیکولیت شود این مشکل می‎تواند به شکل حاد یا کوتاه مدت برگشت کند. به هر حال، روند مزبور قطعی نیست.
بر مبنای یک مطالعه، در کسانی که دچار یک دوره این اختلال بوده‎اند، حدود 39 درصد بیماران در طول 5 سال دچار یک مورد دیگر حمله اختلال مورد بحث می‎شوند.
و مطالعه دیگری پی برده است که نخستین حمله این بیماری معمولاً شدیدترین آنها نیز است. این شاید بدان دلیل باشد که بافت جراحت در دیورتیکولا جمع می‎شود و به پیشگیری از سوراخ شدن‎های بعدی کمک می‎کند. بنابراین، اگر اولین دور بیماری در کسی خفیف باشد، وی ممکن است از شانس خوبی برای اجتناب از عوارض جدی برخوردار گردد.
اما برای برخی از بیماران، دیورتیکولیت می‎تواند به مشکلی مزمن یا درازمدت مبدل شود. در مورد این گروه از مردم، اختلال مزبور می‎تواند بسیار جدی‎تر گردد. در این وضعیت به طور معمول عمل جراحی برای برداشتن بافت دچار بیماری در دستور کار قرار می‎گیرد.

چه کسی در خطر است؟
در حالی که چند ریسک فاکتور برای دیورتیکولیت مطرح است، مورد اصلی سن محسوب می‎شود. هر قدر مردم پیرتر شوند احتمال ابتلاء به این اختلال در مورد آنان افزایش بیشتری پیدا می‎کند.
دیورتیکولوز، چوبخط دیورتیکولیت در سالمندان، به ویژه در سنین بالای 60، بسیار شایع است. در مردم سنین بالای 70 حدود 60 درصد افراد دچار دیورتیکولوز هستند، در حالی که 75 درصد مردم 80 ساله و مسن‎تر مبتلاء به این اختلالند.
به هر جهت، مردم جوان دارای ریسک‌های خاص خود هستند. یک مطالعه پی برده است که هر قدر کسی در زمان مواجهه با تشخیص ابتلاء به دیورتیکولوز کم‌سن‌تر باشد، احتمال پیشرفت این اختلال به دیورتیکولیت در مورد وی بیشتر خواهد بود.

چه عاملی باعث آن می‎شود؟
پزشکان بر این اعتقاد نیستند که یک عامل مشخص به دیورتیکولیت منجر می‎شود.
آنها بر این نکته توافق نظر دارند که علت ریشه‌ای این اختلال انسداد دهنه دیورتیکولا با مواد دفعی است که به التهاب و عفونت منجر می‎شود. به هر حال، پزشکان بر این عقیده‎اند که دلایل بروز انسداد مورد اشاره از فردی به فرد دیگر متفاوت است.
چنین به نظر می‎رسد که چند عامل مختلف به دیورتیکولیت منجر می‎شوند. در گذر سالیان عقاید پژوهشگران در مورد این عوامل دستخوش تغییر شده است. برای مثال، یبوست دیگر یک ریسک فاکتور این اختلال تلقی نمی‎شود.
امروزه، بر مبنای تحقیقات اخیر ریسک فاکتورهای زیر مطرح هستند:
• رژیم غذایی کم‎فیبر. فقدان فیبر در رژیم غذایی از دیرباز به عنوان یک ریسک فاکتور مورد شک بوده است اما تحقیقات در این مورد نتایج متناقضی به دست داده‎اند. با وجود بر این، هنوز در نزد برخی چنین گمان می‎رود که رژیم غذایی کم‎فیبر نقطه آغاز دیورتیکولیت است.
• وراثت. چنین به نظر می‎رسد که دیورتیکولیت یک ریشه وراثتی دارد. یک مطالعه بر روی خواهران و برادران و دوقلوهای همسان چنین عنوان می‎کند که بیش از 50 درصد ریسک بالقوه برای ابتلاء به بیماری دیورتیکولار ریشه ژنتیکی دارد.
چاقی. چاق بودن یک ریسک فاکتور آشکار دیورتیکولیت است. تحقیق نشان داده است که چاقی خطر دیورتیکولیت و خونریزی را افزایش می‎دهد، اما محققان در مورد علت پشت این ارتباط مطمئن نیستند.
• فقدان تحرک فیزیکی. روشن نیست که آیا زندگی بی‎تحرک یک ریسک فاکتور است یا خیر. به هر حال، تحقیق عنوانگر این موضوع است که ورزش ریسک ابتلاء به بیماری دیورتیکولار را کاهش می‎دهد. چنین به نظر می‎رسد که ورزش کردن به میزان کمتر از 30 دقیقه در روز باعث افزایش خطر می‎شود.
• مصرف دخانیات. تحقیق نشان می‎دهد که مصرف دخانیات باعث افزایش ریسک بیماری دیورتیکولار پیچیده و علامت‎دار می‎شود.
• برخی داروها. مصرف منظم آسپیرین و دیگر داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی (NSAIDs) می‎تواند باعث افزایش خطر ابتلاء به دیورتیکولیت شود. به نظر می‎رسد که مصرف مخدرها و استروئیدها باعث خطر بروز سوراخ در روده را افزایش می‌دهد که یک عارضه جدی دیورتیکولیت به حساب می‎آید.
• فقدان ویتامین D. یک مطالعه پی برده است که مردم دچار دیورتیکولیت پیچیده ممکن است در مقایسه با دیورتیکولیت غیر پیچیده مقدار کمتری ویتامین D در بدن خود داشته باشند. این مطالعه عنوان می‎کند که به نظر می‎رسد میزان ویتامین D با پیامدهای این بیماری مرتبط باشد، اگرچه علت دقیق موضوع روشن نیست.
• جنسیت. در مورد مردم 50 ساله و جوان‌تر چنین به نظر می‎رسد که میزان دیورتیکولیت به میزانی جزئی در مردان بیش از زنان باشد. در مورد مردم بالای 50 سال این روند معکوس می‎شود.

علایم دیورتیکولیت
خلاف دیورتیکولوز، دیورتیکولیت اغلب باعث ایجاد علایمی می‎شود که طیفی از خفیف تا شدید را در بر می‎گیرد. این علایم ممکن است به شکل ناگهانی بروز کنند یا به کندی و در طول چند روز ایجاد شوند.

علایم شایع
درد ناحیه شکم شایع‌ترین علامت در این مورد است. این درد به طور معمول در قسمت پایین سمت چپ شکم بروز می‎کند. اختلال مورد بحث اغلب اوقات به قسمتی از کولون که در این ناحیه قرار دارد آسیب می‎زند.
شایع‌ترین علایم دیورتیکولیت شامل موارد زیر است:
• درد شکم
تب
تهوع
استفراغ
• افزایش میزان نیاز به ادرار مردن، ادرار کردن به میزان بیش از معمول، یا احساس سوزش در هنگام دفع ادرار
• یبوست
اسهال
خون در مدفوع و همچنین خونریزی از مقعد و راست روده هم در دیورتیکولوز و هم در دیورتیکولیت مشاهده می‎شود. تحقیق گزارش می‎دهد که تا 17 درصد مردم مبتلاء به دیورتیکولیت مزمن دچار خونریزی می‎شوند.

چه هنگامی به پزشک مراجعه کنیم
در صورتی که کسی دچار درد شکم شود و این درد پس از گذشت 24 ساعت برطرف نگردد باید به پزشک مراجعه کند. اگر درد رو به تشدید بگذارد یا اگر درد شکم با خونریزی یا علایم شدیدتر مثل تب، تهوع، استفراغ یا اسهال همراه باشد، مردم باید بلافاصله مورد مراقبت پزشکی قرار گیرند.

دیورتیکولیت چگونه تشخیص داده می‎شود؟
بسیاری از اختلالات سلامت می‎توانند علایمی مشابه علایم مربوط به دیورتیکولیت ایجاد کنند. بنابراین، پزشک چند نوع مختلف تست را برای مشخص کردن وضعیت علل دیگر در دستور کار قرار می‌دهد.
پزشک در مورد علایم، تاریخچه سلامت، و داروهای مصرفی فرد پرسش می‎کند. پزشک در عین حال برای بررسی وضعیت فروافتادگی و حساسیت در ناحیه شکم معاینه بالینی انجام می‎دهد. پزشکان همچنین ممکن است یک تست دیجیتال (انگشتی) راست روده و مقعد را برای بررسی خونریزی، درد، وجود توده یا دیگر مشکلات صورت دهند.
در عین حال امکان استفاده از تست‌های دیگری به شرح زیر از سوی پزشکان مطرح است:
• آزمایش‎های خون برای بررسی وضعیت التهاب، آنمی، یا مشکلات کلیه یا کبد
• تست‎های تصویربرداری مثل اولتراسوند (سونوگرافی) شکم، یا CT اسکن این ناحیه برای رسیدن به تصویری از وضعیت دستگاه گوارش
• تست ادرار برای بررسی انواع مختلف عفونت
• تست مدفوع برای بررسی عفونت‎های دستگاه گوارش مثل کلوستریدیوم دیفیسیل (سی. دیفیسیل)
• معاینه لگن در زنان برای مشخص کردن وضعیت مشکلات زنان
• تست بارداری در زنان برای از تشخیص خارج کردن بارداری

درمان‎های رایج در مورد دیورتیکولیت
درمان تجویز شده از سوی پزشک به میزان شدت این اختلال بستگی دارد.
اغلب موارد دیورتیکولیت - در حدود 75 درصد از آنها - غیر پیچیده هستند. این بدان معنی است که آنها گذشته از التهاب یا احتمال بروز عفونت از ناحیه خود دیورتیکولیت فاقد هر گونه مشکلات دیگرند.
اگر کسی دچار دیورتیکولیت غیر پیچیده باشد، پزشک برخی انواع درمان‎، احتمالاً در محیط خانه، را توصیه می‎کند. اگر پزشک در مورد علایم مبتلابه بیمار دچار نگرانی باشد، آنگاه احتمال دارد که بستری شدن در بیمارستان را پیشنهاد دهد.
اگر شخص در خانه بماند، پزشک احتمالاً برای وی استراحت زیاد و نوشیدن مایعات فراوان را برای بهبود علایم توصیه خواهد کرد. در عین حال پزشک ویزیت پیگیری بیماری را در طول چند روز در دستور کار قرار خواهد داد.
در این اثناء، پزشک ممکن است یک درمان مثل مصرف دارو، رژیم مبتنی بر مایعات، یا رژیم غذایی کم‌فیبر را توصیه یا تجویز کند.

دارودرمانی
برای درمان عفونت پزشک می‎تواند آنتی‎بیوتیک‎هایی مثل مترونیدازول (فلاژیل، فلاژیل ER) یا آموکسی‎سیلین تجویز کند.
تحقیقات اخیر نشان می‎دهند که آنتی‎بیوتیک‎ها همیشه در مورد دیورتیکولیت غیر پیچیده مفید یا نیاز نیستند. تصمیم‎گیری در مورد اینکه آنتی‎بیوتیک گزینه خوبی برای درمان است بر عهده پزشک است.

دکتر در عین حال ممکن است مصرف داروهای ضد درد غیر نسخه‎ای مثل استامینوفن (تاینلول) را برای فروکش ناراحتی بیمار توصیه کند.

رژیم غذایی کوتاه مدت مبتنی بر مایعات
پزشک ممکن است مصرف صرف مایعات را برای چند روز پیشنهاد کند. این رژیم مبتنی بر مایعات به سیستم گوارش بیمار فرصتی چند روزه برای ریکاوری می‎دهد.

رژیم غذایی کم‎فیبر
وقتی علایم در بیمار بهبود می‎یابند، یا اگر علایم در زمان شروع بسیار خفیف باشند، پزشک در طول مدت ریکاوری سیستم گوارش بیمار استفاده از رژیم غذایی کم‌فیبر را توصیه می‎کند.

مراقبت پیگیرانه
پزشک ممکن است انجام یک کولونوسکپی را به فاصله 6 تا 8 هفته پس از بروز اولین دور دیورتیکولیت توصیه کند. کولونوسکپی می‎تواند به تأیید این موضوع کمک کند که اولین دور بیماری مورد بحث مرتبط به سایر اختلالات نیستند.

رژیم غذایی چگونه بر دیورتیکولیت تأثیر می‎گذارد
در این مورد که رژیم غذایی در سلامت گوارش نقش دارد، شکی وجود ندارد. به هر حال نقش رژیم غذایی در پیشگیری و مدیریت دیورتیکولیت روشن نیست.
در گذشته این احتمال وجود داشت که مردم چیزی در مورد "رژیم دیورتیکولیت" بشنوند. آن رژیم مبتنی بر توصیه به خوردن برخی غذاها مثل اقلام دارای فیبر زیاد و اجتناب از خوردن برخی غذاها مثل پاپ‎کورن، آجیل و دانه‌های خوراکی بود.
عقیده بر آن بود که غذاهای پرفیبر برای گوارش مفید هستند و علایم دیورتیکولیت را کاهش می‎دهند، در حالی که غذاهایی مثل آجیل و دانه‎های خوراکی می‎توانند باعث تشدید علایم شوند.
امروزه، "انستیتوهای ملی سلامت" (NIH) می‌گویند که خوردن آجیل‎ها و دانه‎های خوراکی مسأله نیست، و اینکه مردم دچار دیورتیکولیت نیاز ندارند که از خوردن غذاهای خاصی پرهیز کنند. آنها در عین حال می‌گویند که فیبر نیز می‎تواند یک گزینه خوب در صورت ابتلاء فرد به دیورتیکولیت باشد.
در کنار این توصیه‎ها، نتایج تحقیقات کنونی از دیگر گزینه‎های غذایی پیشنهادی برای مردم در خطر ابتلاء به دیورتیکولیت و نیز مردمی که در حال حاضر به این بیماری مبتلاء هستند حمایت می‎کنند.

برای مردم در خطر ابتلاء به دیورتیکولیت
آیا رژیم غذایی بر ریسک ابتلاء به دیورتیکولیت در محل اولیه تأثیر می‎گذارد؟ اگرچه ممکن است ما مایل به شنیدن پاسخ قطعی به این پرسش باشیم، تحقیق کنونی فقط احتمالی بودن این موضوع را نشان می‎دهد. و تمرکز زیادی بر مصرف فیبر در رژیم غذایی معطوف شده است.
فیبر. نتایج تحقیق در مورد نقش فیبر در دیورتیکولیت با نتایج متناقضی همراه بوده است. برخی مطالعات خاطرنشان کرده‌اند که رژیم غذایی پرفیبر خطر ابتلاء به دیورتیکولیت را کاهش نمی‎دهد، اما مطالعات دیگر در این مورد چیز دیگری می‎گویند. همچنین این موضوع روشن نیست که فایده‎مندی فیبر به مصرف چه مقداری از آن بستگی دارد.
محققان رژیم غذایی موسم به "غربی" را بررسی کرده‎اند، که رژیمی سرشار از چربی و قند و دچار کمبود فیبر است. در مقایسه با رژیم غذایی غنی از میوه و سبزیجات و غلات کامل - یک رژیم غذایی پرفیبر - نشان داده شده است که رژیم غذایی غربی باعث افزایش خطر ابتلاء به دیورتیکولیت می‎شود.
یک مطالعه نشان داده است که در مقایسه با مردم گوشتخوار، افراد دارای رژیم گیاهخواری که غذاهای پرفیبر مصرف می‎کنند در ریسک پایین‌تری برای بستری شدن در بیمارستان و مرگ ناشی از بیماری دیورتیکولار قرار دارند.
علی‎رغم تحقیق کنونی مرتبط به فیبر، مردم ممکن است بخواهند که به هر حال از یک رژیم غذایی پرفیبر پیروی کنند. نشان داده شده است که حتی در مورد مردمی که در خطر ابتلاء به دیورتیکولیت قرار ندارند، برخورداری از رژیم غذایی غنی از فیبر فواید بسیاری برای سلامت در بر دارد.
برخی فیبرها و مکمل‎های فیبر در عین حال ممکن است باعث ایجاد نفخ و ناراحتی شکم شوند. مردم باید در مورد بهترین گزینه فیبر برای خود با پزشک مشورت کنند.

برای مردم مبتلاء به دیورتیکولیت
در مورد این موضوع که آیا رژیم غذایی بر علایم مبتلابه فرد دچار دیورتیکولیت تأثیر می‎گذارد، اجماع کلی بر آن است که بلی، چنین است. عواملی که باید در این مورد لحاظ کرد عبارتند از:
فیبر. اگرچه روشن نیست که رژیم غذایی پرفیبر بتواند خطر دیورتیکولیت را کاهش دهد، بیشتر محتمل است که چنین رژیمی بتواند علایم بیماری دیورتیکولار را کاهش دهد.
ویتامین D. یک مطالعه پی برده است که مردم مبتلاء به دیورتیکولیت پیچیده که در بیمارستان بستری شده بودند در مقایسه با مردم مبتلاء به دیورتیکولیت غیر پیچیده از سطح ویتامین D کمتری برخوردار بوده‌اند.
یک مطالعه دیگر پی برده است که مردم ساکن مناطق کم‌آفتاب در ریسک بالاتری برای بستری شدن در بیمارستان بر اثر دیورتیکولیت قرار دارند. نور آفتاب باعث ساخته شدن ویتامین D در بدن می‎شود.
این مطالعات خاطرنشان می‎کنند که میزان بالاتر ویتامین D در بدن باعث کاهش خطر ابتلاء به عوارض بیماری دیورتیکولار می‎شود. نقش دقیق ویتامین D در پیوند با بیماری دیورتیکولار روشن نیست. عنوان شده است که میزان بالاتر این ویتامین می‎تواند باعث کاهش التهاب شود.
رژیم غذایی کم - فودمپ. در مورد مردم دچار سندرم روده تحریک‌پذیر، اجتناب از غذاهای پُر-فودمپ (الیگوساکاریدهای قابل تخمیر، دی‎ساکاریدها، مونوساکاریدها، و پولیول‎ها) مفید است.
مثال‌هایی از این گروه غذایی شامل لبنیات، برخی میوه‎ها، غذاهای تخمیر شده، انواع پیاز، و سیر است.
محققان عنوان کرده‎اند که رژیم غذایی مورد بحث در عین حال برای مردم مبتلاء به دیورتیکولیت نیز مفید است.
پروبیوتیک‎ها. شواهد پرسش‌برانگیزی در مورد مفید بودن پروبیوتیک‎ها در کاهش علایم دیورتیکولیت یا تحریک روند ترمیم آن وجود دارد. "انجمن آمریکایی گاستروانترولوجیکال" در حال حاضر مصرف پروبیوتیک‎ها را برای بیماری دیورتیکولار توصیه نمی‎کند.

اصل پایه
در حالی که دیورتیکولیت به شکلی فزاینده به یک مشکل شایع در جهان غرب تبدیل می‎شود، این بیماری در مورد اغلب مردم مبتلاء به آن سلامت افراد را در معرض خطرات بزرگ قرار نمی‌دهد. درمان موارد دیورتیکولیت غیر پیچیده را به طور معمول می‎توان در محیط خانه دنبال کرد، و پیامدهای درازمدت در این مورد هنجار محسوب نمی‎شوند.
به هر حال وقتی پیامدها بروز کنند، می‎توانند بسیار جدی باشند و نیاز به درمان پزشکی فوری شامل عمل جراحی دارند.
اگر کسی دچار دیورتیکولیت بوده یا نگران ریسک متوجه خود در مورد این بیماری باشد، بهترین کار مشورت با پزشک خواهد بود. پزشک می‎تواند توصیه‎هایی در مورد کاهش خطر ابتلاء به این بیماری ارائه دهد یا به کاهش علایم مبتلابه بیمار یا پیشگیری از خطر بازگشت بیماری کمک کند./


• دکتر جودیت مرسین، لورا پرسونز
• ترجمۀ فرهنگ راد


Source:
Healthline
Diverticulitis 101: Symptoms, Causes, and Treatment
Medically reviewed by Judith Marcin, MD
on November 3, 2017 —
Written by Laura Persons

مطالب پیشنهادی ما برای مطالعه

تمرینات اروبیک و بهبود شناخت در دوران پیری

تعداد قابل ملاحظه‌ای از مردم در سنین 65 سال به بالا دچار مشکلات خفیف شناختی می‌شوند. تحقیق تازه نشان می‌دهد که تمرینات اروبیک می‌تواند اثرات مفید قابل ملاحظه‌ای برای این گروه از مردم در پی داشته باشد.

کرم‌های جدید ضد آفتاب از پوست در برابر پیری و سرطان پوست ناشی از اشعة یو وی ای محافظت می‌کنند

در حالی که اشعة فرابنفش A در نور خورشید می‌تواند ضررهای بسیاری برای پوست در بر داشته باشد، بیشتر کرم‌های ضد آفتاب موجود در بازار محافظت اندکی در برابر چنین صدماتی ارائه می‌دهند. اما این روند می‌تواند