• منبع: سازمان بهداشت جهانی، 16 سپتامبر 2016
• ترجمة نادر اکبری
• واقعیات کلیدی
- مقاومت ضد میکربی (AMR)، پیشگیری و درمان مؤثر طیف روزافزون عفونت‌های باکتریایی، انگلی، ویروسی و قارچی را تهدید می‌کند.
- AMR یک خطر جدی روزافزون برای سلامت تمام مردم جهان است که نیاز به واکنش تمامی بخش‌های دولتی و اجتماعی دارد.
- بدون آنتی‌بیوتیک‌های مؤثر، موفقیت جراحی‌های بزرگ و شیمی‌درمانی سرطان در معرض خطر خواهد بود.
- هزینة مراقبت بهداشتی بیماران دچار عفونت‌های مقاوم بیشتر از بیمارانی است که دچار عفونت‌های غیر مقاوم هستند زیرا بیماری در آنها بیشتر طول می‌کشد، تست‌های بیشتری نیاز دارد و نیازمند داروهای گران‌تری است.
- در سطح جهان 480000 نفر سالانه دچار مقاومت چنددارویی سل می‌شوند و همچنین مقاومت دارویی در حال پیچیده کردن مقابله با HIV و مالاریا است.
مقاومت میکربی چیست؟
مقاومت آنتی‌بیوتیکی وقتی اتفاق می‌افتد که میکروارگانیسم‌ها (همانند باکتری، قارچ، ویروس و انگل) در هنگام قرار گرفتن در معرض داروهای ضد میکربی (نظیر آنتی‌بیوتیک‌ها، ضد قارچ‌ها، ضد ویروس‌ها، ضد مالاریاها، و کرم‌کُش‌ها) تغییر می‌کنند. میکروارگانیسم‌هایی که مقاومت ضد میکربی را توسعه می‌دهند گاه "سوپرباگز" خوانده می‌شوند. در نتیجة امر داروها نامؤثر می‌شوند و عفونت‌ها در بدن باقی می‌مانند که این روند، ریسک سرایت به دیگران را افزایش می‌دهد.
چرا مقاومت میکربی یک نگرانی جهانی است؟
مکانیسم‌های تازة مقاومت در حال پدیدار شدن و گسترش در سطح جهان هستند، که توانایی ما در مسیر درمان بیماری‌های عفونی رایج را تهدید می‌کنند، و منتج به طولانی شدن بیماری‌ها، ناتوانی و مرگ می‌شوند. بدون ضد میکرب‌های مؤثر برای پیشگیری و درمان عفونت‌ها، اقدامات پزشکی نظیر پیوند اعضاء، شیمی‌درمانی سرطان، مدیریت دیابت و جراحی‌های بزرگ (برای مثال سزارین و تعویض مفصل ران) بسیار مخاطره‌آمیز می‌شود. مقاومت ضد میکربی هزینة مراقبت‌های بهداشتی را با طولانی‌تر کردن مدت بستری در بیمارستان و دیگر مراقبت‌های ویژة مورد نیاز افزایش می‌دهد.
مقاومت ضد میکربی دستاوردهای اهداف توسعة هزاره / Millennium Development Goals را به خطر می‌اندازد و اهداف توسعة پایدار / Sustainable Development Goals را دچار مخاطره می‌کند.
چه چیزی به فوریت و گسترش مقاومت ضد میکربی شتاب می‌دهد؟
مقاومت ضد میکربی به طور طبیعی در مرور زمان و معمولاً از طریق تغییرات ژنتیکی بروز می‌کند. در هر حال کاربرد غلط و استفادة بیش از حد از ضد میکرب‌ها به این فرآیند شتاب می‌بخشد. در بسیاری جاها آنتی‌بیوتیک‌ها در انسان و حیوان به غلط و به میزان بیش از حد استفاده می‌شوند، و اغلب بدون نظارت حرفه‌ای تجویز می‌گردند. مثال‌هایی از کاربرد غلط شامل مواردی است که در آن افراد دچار عفونت‌های ویروسی نظیر سرماخوردگی و آنفولانزا آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کنند، و مواردی که آنها به عنوان تقویت‌کننده‌های رشد به جانوران و ماهی‌ها داده می‌شوند. میکرب‌های مقاوم ضد میکربی در انسان، جانوران، غذاها و محیط (در آب، خاک و هوا) وجود دارند. آنها می‌توانند در میان انسان و حیوانات و از شخص به شخص منتقل شوند. کنترل ضعیف عفونت، امکانات ناکافی بهداشتی و حمل و نقل نامناسب مواد غذایی مشوق مقاومت ضد میکربی است.
• موقعیت کنونی
• مقاومت باکتریایی
مقاومت آنتی‌بیوتیکی در تمامی کشورها وجود دارد.
بیماران دچار عفونت با باکتری‌های مقاوم در برابر دارو در معرض ریسک بالاتری از فرجام‌های وخیم‌تر بالینی و مرگ قرار دارند، و در مقایسه با بیماران دچار عفونت باکتریایی مشابه اما غیر مقاوم، منابع مراقبت‌های بهداشتی بیشتری را مصرف می‌کنند.
مقاومت کلبسیلا پنومونیا / Klebsiella pneumoniae - باکتری شایع دستگاه گوارش که می‌تواند سبب عفونت‌های کشنده شود – نسبت به آخرین چارة درمانی (آنتی‌بیوتیک‌های کارباپنم) به تمامی نقاط جهان گسترش یافته است. کلبسیلا پنومونیا یکی از دلایل اصلی ایجاد عفونت‌های نیازمند بستری شدن نظیر پنومونی، عفونت‌های جریان خون، و عفونت‌های نوزادان و بیماران بخش مراقبت‌های ویژه است. در برخی از کشورها به دلیل مقاوم شدن عفونت، آنتی‌بیوتیک‌های کارباپنم در مورد نیمی از افراد تحت درمان به دلیل عفونت‌های کلبسیلا پنومونیا کارآیی ندارند.
مقاومت در اشیرشیا کولی نسبت به یکی از رایج‌ترین درمان‌های عفونت‌های مجاری ادراری (آنتی‌بیوتیک‌های فلوروکینولون) بسیار گسترش یافته است. در بسیاری از کشورهای جهان این درمان در مورد نیمی از بیماران بی‌نتیجه است.
شکست درمان با استفاده از آخرین چارة درمانی نسبت به سوزاک (آنتی‌بیوتیک‌های نسل سوم سفالوسپورین) در حداقل 10 کشور تأیید شده است (استرالیا، اتریش، کانادا، فرانسه، ژاپن، نوروژ، اسلوونی، آفریقای جنوبی، سوئد و در ایرلند شمالی و انگلستان).
سازمان بهداشت جهانی اخیراً برای آشکار کردن مقاومت مزبور گایدلاین درمان برای سوزاک را به روز کرد. گایدلاین جدید WHO با توجه به گستردگی بالای میزان مقاومت، کینولون‌ها (یکی از کلاس‌های آنتی‌بیوتیک‌ها) را برای درمان سوزاک توصیه نمی‌کند. به علاوه گایدلاین درمان عفونت‌های کلامیدیا و سفیلیس نیز به روز شده است.
مقاومت در برابر داروهای خط مقدم درمان عفونت‌های ناشی از استافیلوکوک اورئوس – یکی از علل شایع عفونت‌های شدید در مراکز بهداشتی و اجتماعات – بسیار گسترش یافته است. تخمین زده می‌شود احتمال مرگ افراد مبتلاء به MRSA (استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین) 64 درصد بیشتر از افرادی باشد که به گونة غیر مقاوم این عفونت دچار شده‌اند.
کولیستین آخرین چارة درمانی برای عفونت‌های کشندة ناشی از اینتروباکتریاز است که در برابر کارباپنم‌ها مقاوم شده‌اند. مقاومت در برابر کولیستین اخیراً در چندین کشور و ناحیه کشف شده است، که باعث درمان ناپذیر شدن عفونت‌های ناشی از چنین باکتری‌هایی می‌شود.
• مقاوم شدن سل (TB)
سازمان بهداشت جهانی تخمین می‌زند که در سال 2014 در حدود 480000 مورد جدید از مقاومت چند دارویی سل (MDR-TB)، شکلی از سل که در برابر 2 مورد از قوی‌ترین داروهای ضد سل مقاوم است، وجود داشته است. فقط در حدود یک‌چهار این موارد (123000 ورد) کشف و گزارش شده‌اند. MDR-TB نیازمند دوره‌های درمانی است که بسیار طولانی‌تر و کم‌اثرتر از اشکال غیر مقاوم سل هستند. در سطح جهانی و در سال 2014 فقط نیمی از بیماران MDR-TB با موفقیت درمان شده‌اند.
در میان موارد جدید سل در سال 2014، تخمین زده می‌شود که 3.3 درصد موارد از جملة سل‌های مقاوم چند دارویی بوده‌اند. این نسبت به میزان 20 درصد در میان افرادی که پیشتر به دلیل ابتلاء به سل درمان شده‌اند بیشتر است.
سل دارای مقاومت دارویی گسترده (XDR-TB)، شکلی از سل که دستکم به چهار نوع اصلی داروهای ضد سل مقاوم شده، در 105 کشور شناسایی شده است. بنا بر تخمین‌ها 9.7٪ افراد دچار MDR-TB مبتلاء به XDR-TB هستند.
• مقاوم شدن مالاریا
از جولای 2016 مقاومت نسبت به خط اول درمان در مورد مالاریای فولسیپاروم / falciparum (درمان‌های تلفیقی بر بنیان آرتمیسینین که ACTs نیز نامیده می‌شود) در 5 کشور ناحیة مکونگ کبیر (کامبوج، جمهوری دمکراتیک خلق لائوس، برمه، تایلند و ویتنام) شناسایی شده است. در اغلب جاها بیماران دچار مقاومت ارتمیسینین پس از درمان به طور کامل بهبود یافته‌اند، درمانی که در آن برای بیماران از ACT همراه یک داروی همراه مؤثر استفاده شد. در هر حال در امتداد مرز کامبوج و تایلند، پی. فالسیپروم تقریباً نسبت به تمامی داروهای ضد مالاریا مقاوم شده است، که درمان را چالش‌برانگیزتر کرده و لزوم پایش از نزدیک را مطرح می‌کند. ریسک واقعی در مورد مقاومت چند دارویی به زودی در دیگر قسمت‌های ناحیه نیز آشکار خواهد شد. گسترش گونه‌های مقاوم به دیگر قسمت‌های دنیا می‌تواند یک چالش بزرگ در بهداشت عمومی ایجاد کند و دستاوردهای مهم اخیر در کنترل مالاریا را نابود سازد.
"استراتژی سازمان بهداشت جهانی برای محو مالاریا در ناحیة مکونگ کبیر (2015 – 2030) از سوی هر 5 کشور این ناحیه از جمله چین مورد تأیید قرار گرفته است.
• مقاوم شدن HIV
در سال 2010 بنا بر تخمین‌ها 7٪ افراد تحت درمان با درمان‌های ضد رتروویروس‌ها (ART) در کشورهای در حال توسعه دچار HIV مقاوم به دارو بوده‌اند. در کشورهای توسعه یافته این رقم 10 تا 20 درصد بود. همان کشورها اخیراً میزان مقاومت دارویی را در میان آنهایی که درمان HIV را آغاز کرده‌اند 15 درصد گزارش داده‌اند و بیش از 40 درصد برای مردمی که درمان در آنها به صورت مجدد انجام می‌شود. این موضوع نیاز به توجه فوری دارد.
افزایش میزان مقاومت دارویی پیامدهای اقتصادی مهمی در خط دوم و خط سوم درمانی دارد که به ترتیب 3 برابر و 18 برابر در مقایسه با داروهای خط مقدم درمان بیشتر است.
از سپتامبر 2015 سازمان بهداشت جهانی توصیه کرده است که همة افراد مبتلا به HIV درمان ضد رتروویروسی را شروع کنند. برای به حداکثر رسانیدن تأثیر رژیم درمانی خط مقدم ART در درازمدت، و اطمینان از اینکه افراد به مؤثرترین رژیم درمانی دست می‌یابند، ادامة پایش مقاومت دارویی و به حداقل رساندن فوریت و گسترش بیشتر آن حیاتی است. در مشورت با کشورها، شرکاء و سهامداران، WHO اکنون در حال توسعه دادن یک "برنامة عمل جهانی برای مقاومت دارویی HIV" (2021 – 2017) است.
• مقاوم شدن آنفولانزا
داروهای ضد ویروسی در درمان آنفولانزای اپیدمیک و پاندمیک اهمیت دارند. در حال حاضر تقریباً تمامی آنفولانزاهای ویروس‌های چرخة A در انسان به یک دسته از داروهای ضد ویروسی – مهارکننده های M2 (آمانتادین و ریمانتادین) مقاوم شده‌اند. در هر حال، فرکانس مقاومت نسبت به مهارکننده‌های نورآمینیداز اُسلتامیویر کم است (1.2٪). حساسیت ضد ویروسی به صورت مداوم در خلال برنامة سیستم نظارت و پاسخ‌گویی جهانی آنفولانزی سازمان بهداشت جهانی پایش می‌شود.
• نیاز به عمل هماهنگ
مقاومت ضد میکربی یک مسألة بغرنج است که به تمامی جوامع آسیب می‌زند و رفع آن نیازمند عوامل به هم پیوستة بسیاری است. مداخلات منفرد و جدا از هم تأثیر محدودی دارند. برای به حداقل رسانیدن فوریت و گسترش مقاومت ضد مبکربی عمل هماهنگ مورد نیاز است.
تمامی کشورها نیاز به برنامة ملی کنش AMR دارند.
نوآوری و سرمایه‌گذاری بیشتری در زمینة پژوهش و توسعة داروهای ضد میکربی جدید، واکسن‌ها و ابزارهای تشخیصی مورد نیاز است.
• پاسخ سازمان بهداشت جهانی
WHO در حال فراهم کردن کمک‌های فنی برای کمک به کشورها در مسیر برنامة کنش ملی و تقویت سیستم‌های نظارتی و بهداشتی آنها است، به شکلی که کشورها بتوانند از مقاومت ضد میکربی پیشگیری کرده و آن را مدیریت کنند. این تشریک مساعی با همکاران برای تقویت پاسخ‌های مبتنی بر شواهد و جدید به این تهدید جهانی است.
سازمان بهداشت جهانی با سازمان غذا و کشاورزی سازمان ملل متحد (FAO) و سازمان جهانی بهداشت حیوانات (OIE) در رسیدن به یک رویکرد واحد سلامت" در ترویج بهترین راهکارها در اجتناب از فوریت و گسترش مقاومت میکربی، شامل کاربرد بهینة آنتی‌بیوتیک‌ها هم در انسان و هم در حیوان، همکاری نزدیک دارد.
یک برنامة عمل جهانی در مورد مقاومت ضد میکربی توسط دول عضو سازمان ملل متحد در جریان شصت و هشتمین اجلاس بهداشت جهانی تصویب شد و از سوی دول عضو FAO و OIE در می و ژوئن 2015 مورد تأیید قرار گرفت. هدف برنامة عمل جهانی اطمینان یافتن از این موضوع است که تا جایی که امکان داشته باشد، استمرار برنامه و موفقیت‌آمیز بودن آن و پیشگیری از بیمار‌های عفونی با داروهای ایمن و مؤثر دارای کیفیت مطمئن، در مسیرهای قابل نظارت به کار می‌روند، و داروها برای تمامی نیازمندان در دسترس خواهند بود.
یک نشست در سطح بالا در مورد مقاومت ضد میکربی در اجلاس سالانة مجمع عمومی سازمان ملل در 21 سپتامبر 2016 برای شتاب بخشیدن به تعهدات جهانی و تقویت تلاش‌های چندبخشی ملی در نبرد با مقاومت ضد میکربی برگزار خواهد شد./
